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肿瘤化疗药物临床应用管理规范 为进一步加强我院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理， 合理使 用抗肿瘤药物，根据《抗肿瘤药物临床应用指导原则》和国家卫计委 《三级综合医院评审标准实施细则》精神，结合我院具体情况，特制 定本规范及分级管理制度。 一、肿瘤化疗药物的临床应用管理 （一）分级管理： 根据肿瘤化疗药物特点、 药品价格等因素， 将我院肿瘤化疗药物 分为特殊管理药物、一般管理药物两级管理。 1．特殊管理药物是指药物本身或药品包装的安全性较低，一旦 药品包装破损可能对人体造成严重损害， 价格相对较高， 储存条件特 殊，可能发生严重不良反应的一类肿瘤化疗药物， 该类药物应设专柜 并专人保管、明显标识、账物相符，保存条件应严格按照药品说明书 要求执行。 药品包装上具有明确毒性药品标识的抗肿瘤药物须严格遵循国 家颁布的相关管理规定。 2 ．一般管理药物是指未纳入特殊管理的药物，属于一般管理范 围，该类药物应设专柜，明显标识，做到账物相符。 “肿瘤化疗药物分类目录”见附件一。 （二）使用管理 1．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，严格掌握化疗适应症， 实施个体化的治疗原则。 2 ．化疗前应向患者或患者授权的被委托人全面告知病情、治疗 方案、化疗可能导致的副作用和风险以及经济负担等，并签署《化疗 知情同意书》； 3 ．对于使用化疗药物的疑难、危重及死亡病例讨论，化疗专科 或化疗专业组负责人必须参加并提出讨论意见； 4 ．病历中详细记录化疗方案和具体执行情况，以及不良反应的 出现时间、程度、 处置措施和转归等；出院医嘱中注明如何观察和发 现骨髓抑制等常见不良反应的方法、 如何应对常见问题、 复查或再次 治疗时间以及紧急联络方式等主要注意事项； 5 ．严格遵医嘱应用化疗药物，对肿瘤化学治疗药物的超常规、 超剂量、新途径的用药方案，应通过病例讨论确定，并备案。 6 ．调配抗肿瘤药物须凭医师开具的处方或医嘱，经药师审核后 予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。 7 ．护士在执行化疗医嘱或处方时，严格执行“三查七对” ，核对 药品配伍、患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认 无误后方可给药。特殊管理的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核。 8 ．医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生 时的应急预案和处置办法。 一旦出现给药部位药液漏出， 需及时采取 相应的对症处理， 以减轻对患者造成的局部损害。 有较大刺激性的药 物应采取深静脉给药方式。 9 ．在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍 禁忌。注意化疗药物超敏反应、 消化道反应和溶解综合征等不良反应 的防治，以及水化、解毒和解救等处理措施的落实。对可能发生的不 良反应有处置预案，见附件二。 （三）配置管理 应制定完善的静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程。 相 关配置人员，应经过相关专业知识、操作技能、配置流程及安全防护 等培训，经考核合格后方可从事抗肿瘤药物的配置工作。 抗肿瘤药物配置成品的保存条件，如放置时间、储存温度、是否 需要避光等应符合药品说明书要求，以保证药效。 用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速 度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。 （四）人员资质管理 应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职 务任职资格和相应专业资质， 并经过相应的专科培训且考核合格。 特 殊管理抗肿瘤药物中可能造成比较严重不良反应的药物，