管道隐蔽工程检查验收记录范本.pdf

工程报验审核表 工程名称： 第（ ）号 施工单位 监理单位 致 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成 给水安装 自检合格，请予以核验。 附件： 1. 隐蔽工程检查验收记录 1 份 2. 工程质量验收记录 1 份 项目经理（签字） ： 年 月 日 审查意见： 审核结论： □符合要求 □不符合要求 监理工程师（签字） ： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。 管道隐蔽工程检查验收记录 工程名称 检查日期 填表日期 建设单位 施工单位 监理单位 分项工程 给水管道安装 隐蔽部位 直埋与管沟 直埋 设计图号 水施 -02 管道材种 PE 管件 管道规格、 DN 110 ：98m 主要操作人 将海军 数 量 DN75: 24m 位置标记 符合图纸水施 -02 设计要求 标高、坡度、坡向 标高 2.4m ，坡度为 0.03 ，坡向集水坑 基座、支架 钢筋支架 隐 管材、阀件材质、 DN100PE 弯头 DN75PE 弯头 DN65PE 弯头 DN100PE 三通 蔽 接口方式、接头材质 DN100 闸阀 DN80 钢闸阀 DN65 钢闸阀 检 防腐措施 沥青漆 查 情 保温方式 况 管洞处理 压力、灌水试验结果 安全距离 符合设计要求及施工验收规范 冲洗、吹扫、清洗 根据图纸设计要求， 施工单位检查评定结果： 给水管材使用 1.6Map PE 管材，埋设深度为自然地面 以下-2.4 米，室外设给水阀井参照 05S502 图集 15 页 -17 隐蔽工程施工质量规范及设计要求， 可进行下道 页施工。 工序。 专业技术负责人： 说 明 专业质量检查员： 年 月 日 或 监理（建设）单位验收结论： 草 图 专业监理工程师： 年 月 日 室内排水柔性接口铸铁管管道及配件安装分项工程检验批质量验收记录 工程名称