2019年新圩江镇家庭医生签约服务工作方案[整理].pdfVIP

东安县新圩江镇卫生院家庭医生签约服务 工作实施方案 为进一步规范我镇的家庭医生签约服务工作、提升家庭 医生签约服务规范化管理水平、促进家庭医生签约服务体质 增效，建立分级诊疗制度框架，充分发挥基层卫生机构的网 底作用，向农村居民提供均等化的健康保障服务。根据国家 卫建委、省中医药管理局《关于进一步规范家庭医生签约服 务管理的通知》《湘卫函【 2018 】598 号文件精神》结合我 我镇在 2018 年工作开展实际，制定本方案。 一、基本原则 自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结 合；基础服务与特需服务相结合；家庭医生服务与团队服务 相结合。 二、工作目标 推动全镇基层医疗卫生服务向健康管理转型，引导辖区 签约居民自觉遵守“基层首诊、分级诊疗”。到 2019 年底， 全镇家庭医生签约服务覆盖率达到 80% 以上，重点人群签约 服务覆盖率达到 100% 以上。到 2020 年，力争将签约服务扩 大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭 医生签约服务制度的全覆盖。 三、签约服务内容 1 、基本公共卫生服务。根据乡村（街道社区）两级基层 医疗卫生机构的国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照 《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，免费为居民提 供 14 类 46 项基本公共卫生服务。 1 2 、基本医疗和预约转诊服务。 各基层医疗卫生机构为签 约居民提供一般常见病、多发病的医疗诊治、合理用药、就 医路径指导等服务；需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生 要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。 3 、健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，家庭 医生团队每年对签约居民进行 1 次健康状况评估，制订个性 化健康管理方案，充分发挥中医药“治未病”在基本医疗和 预防保健方面的重要作用，帮助居民掌握常见的预防保健措 施；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、 家庭护理和家庭康复指导等服务。 四、签约服务主体及责任 签约服务以各乡镇卫生院注册的全科医生（含助理全科 医生和中医类全科医生）和具备能力的医师为主体。乡镇卫 生院医生为签约服务第一责任人。在村卫生室注册的执业医 师、执业助理医师或经省卫生计生委核准颁发《乡村医生执 业证书》的乡村医生，应当协助配合乡镇卫生院开展签约服 务。 签约服务采取团队服务形式。团队由专科医师、全科医 师、健康管理人员 （公共卫生人员）和村医生组成 “1+1+1+1 ” 小组，按行政村分片包干开展签约服务，签约服务期限为一 年（具体服务团队及名单见附件） .专科医师由县医联体（医 共体）牵头医院的县人民医院的主治医师（含中医）经过家 庭医学培训后担任，负责患者病情的明确诊断与个体化治疗 方案的制定，并带教全科医师和健康管理人员；全科医师负 责落实专科医师的治疗方案，及时掌握、处理病情，指导健 康管理人员的工作，并及时与专科医师互通， 预约专家门诊； 2 健康管理人员由护士、药师、公共卫生医师、心理咨询师等 有医学专业背景的人员经过家庭医学培训后上岗，协助专科 医师和全科医师与患者联系沟通，负责患者的日常随访与筛 查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的引导干 预。 五、签约对象及待遇 签约服务对象原则上为全镇城乡居民， 重点是 65 岁以上 老年人、 慢性病患者 （包括高血压、糖尿病、 脑中风患者等） 、 学龄前儿童、孕产