案例分析常见首优护理诊断及护理措施总结篇.docx

案例分析常见首优护理诊断及护理措施 ————总结篇 目录 一、有窒息的危险 1. 肺结核咯血 2. 肺癌咯血 3. 风心病咯血 二、气体交换受损 慢性心衰急性发作（基本同“活动无耐力” ） 2. 急性心衰 C0PD乎吸困难 支气管哮喘呼吸困难 三、体温过高 1. 风心病发热 2. 肺炎发热 3. 肺心病发热 四、组织灌注量无效 肺炎感染性休克 肝硬化大出血休克 消化性溃疡大出血休克 五、疼痛：胸痛 1. 心梗 2. 心绞痛 六、疼痛：腹痛 1. 胰腺炎 消化性溃疡、急性胃炎 3. 胃肠穿孔 七、体液过多 1. 肝硬化腹水 肺心病下肢水肿 肾炎、肾综水肿 八、清理乎吸道无效 一、窒息的危险 肺结核咯血 --- 有窒息的危险 一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大 咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。 病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有 无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。 对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。 治疗配合： 保持呼吸道通畅， 遵医嘱使用垂体后叶素等药物止血， 观察疗 效及有无不良反应，尤严密监测血压并根据血压调整滴速。遵医嘱使用利福平、 异烟肼等抗结核药物， 观察有无肝损害、 周围神经炎等不良反应产生， 并遵医嘱 取痰进行痰涂片以观察疗效。 若病人发生窒息， 应立即置头低足高俯卧位， 及时 清除呼吸道内血凝块， 作好气管插管准备； 同时予以高流量给氧， 建立静脉通道， 遵医嘱用药。 心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动 会加重出血，并指导病人咯血时不屏气。 健康指导：向病人强调坚持规律、全程、合理化疗的重要性，保证 DOTS 顺利完成。 2. 肺癌咯血 --- 有窒息的危险 一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大 咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。 病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有 无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。 对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。 治疗配合： 保持呼吸道通畅， 遵医嘱使用垂体后叶素等药物止血， 观察疗 效及有无不良反应， 尤严密监测血压并根据血压调整滴速。 配合医生针对肺癌进 行积极处理。 若病人发生窒息， 应立即置头低足高俯卧位， 及时清除呼吸道内血 凝块，作好气管插管准备；同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。 心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动 会加重出血，并指导病人咯血时不屏气。 健康指导：向病人及家属强调坚持正规治疗肺癌的重要性，并避免劳累、 受凉等不良因素，尽量戒烟。 风心病咯血 --- 有窒息的危险 一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大 咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。 病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有 无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。 对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。 治疗配合： 保持呼吸道通畅， 遵医嘱使用硝普钠、 硝酸甘油等血管扩张药 物减轻心脏负荷， 并监测血压； 伴房颤者，遵医嘱使用西地兰、 阿司匹林等药物， 观察有无西地兰中毒等； 遵医嘱使用抗生素积极控制感染。 若病人发生窒息， 应 立即置头低足高俯卧位， 及时清除呼吸道内血凝块， 作好气管插管准备； 同时予 以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。 心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动 会加重出血。 健康指导： 向病人及家属强调积极控制风湿活动的重要性， 坚持使用苄星 青霉素以预防风湿复发，并避免劳累、受凉等不良因素。 二、气体交换受损 1. 慢性心衰急性发作 --- 气体交换受损（同“活动无耐力” ） 一般护理： 根据心功能选择活动类型， 呼吸困难时应卧床休息， 以半卧位 为宜，被迫端坐时可使用床上小桌，必要时双腿下垂。 饮食限盐限水，少产气 食物，以高蛋白、高维生素、高膳食纤维、易消化为宜，避免便秘。 对症护理：保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，采用鼻导管或鼻塞给氧，流量 为2?4L/min。卧床久时要按摩或活动下肢，勤翻身。 病情观察： 密切观察呼吸困难有无改善， 紫绀是否减轻， 肺部啰音是否减 少，监测SaO2血气分析、电解质等。 治疗配合： 遵医嘱使用强心剂、 利尿剂及血管扩张剂， 观察疗效及有无洋 地黄中毒、低血钾等情况。防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度 20? 30滴/分钟。 心理疏导：安慰鼓励病人，帮助其保持良好心态，避免情绪激动加重病情。 健康指导：指导病人适当活动，避免劳累、感染等心衰诱发因素。 2. 急性心衰 --- 气体交换受损 一般护理： 协助病人取坐位， 双