肺栓塞的介入治疗PPT课件.ppt

急性肺栓塞的介入治疗 首都医科大学附属北京安贞医院 张维君 介入性心脏病学发展简史（ 1 ） ? Andre Cournand 描述心导管检查始于 1844 年 , 当时 Claude Bernard 在马的颈静脉和颈动脉进 行插管送入左右心室行导管检查。 ? 1929 年 Forss mann 在荧光屏监视下暴露自己 的左上臂静脉将导管经静脉送入右心房。 ? 1930 年 Kiein 报道了 11 例病人进行右心导管 检查。 ? 1947 年 Dexter 报道了先天性心脏病的右心导 管检查。 ? 1953 年 Seldinger 应用经皮穿刺技术进行左、 右心导管检查。 介入性心脏病学发展简史（ 2 ） ? 60 ～ 70 年代心导管检查作为一种介入性治疗 手段得到了长足的发展。 ? 1964 年 Doter 医生应用同轴导管扩张周围血 管取得成功。 ? 从 1977 年 9 月 Gruentzig 在瑞士苏黎士大学首 例进行了冠状动脉成形术获得成功后，介入性 心脏病学领域迅速发展 , 较多的应用于冠状动 脉疾病 , 在周围动脉疾病、心脏瓣膜疾病以及 先天性心脏疾病等方面也取得了一定进展，但 直到近数年才应用于肺动脉疾病的治疗。 肺栓塞介入治疗开展情况 ? Kasper W 对 204 家医院， 1001 例广泛型肺栓塞患者的 观察结果是接受介入性检查和治疗的院内死亡率为 11% ， 而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到 45% ，表明了广 泛型急性 PE 采用介入治疗的有效性和重要性。 ? 日本也有报道广泛型急性肺栓塞（ APE ）经介入治疗后， 肺动脉收缩压下降，心输出量增加，治疗效果良好 。 ? 我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工 作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治 疗，大连医科大学附属第一医院对 24 例危重急 性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内给药溶栓， 症状缓解率达 95.8% 。 肺栓塞介入治疗的适应证 ? 1998 年 Sors 提出导管介入治疗肺栓塞 (PE) 的 适应证：急性大面积 PE 、血流动力学不稳定者、 溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持 （ PCPS ）禁忌或不能实施者并需要有经验丰富 的导管操作组。 ? 我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包 括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、 严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停； 溶栓禁忌症者；开胸禁忌症者和 / 或伴有 极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的金标 准故仍具有最终诊断价值，但随着 越来越多的诊断方法的出现，其应 用正在逐渐减少，主要应用于非创 伤性检查不能明确诊断或无法作出 诊断时。但在肺栓塞的介入治疗中， 肺动脉造影是首要和必要的步骤。 ? 肺动脉造影的入路：股静脉、颈内静脉、 锁骨下静脉和肘正中静脉。 PE 肺动脉造影的征象 ? 肺动脉分支有充盈缺损，该相应肺叶、 段的远端分支延迟充盈或不充盈 ? 肺动脉分支完全截断 ? 肺动脉分支延迟充盈 ? 肺动脉局部有狭窄 ? 肺动脉主干和左、右肺动脉远端有扩张 肺动脉造影的造影剂总量和 注射速率 ? 造影剂总量一般为 40~50ml ，注射速率 为 20~30ml/sec ? 选择性肺动脉叶分支造影时，造影剂总 量一般为 20~40ml ，注射速率为 20~30ml/ sec ? 超选择性肺动脉造影时，造影剂总量和 注射速率都应相对减少 ? 随着造影剂、造影设备的改进和操作者的熟 练程度和经验的增加 , 肺动脉造影是安全的，但 在右心导管检查开展较少的医院，此项检查还 是存在一定风险，尤其是合并肺动脉高压者。 介入治疗主要包括以下几个方面 ： ? 导管内溶栓： ? 理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有 优势，其起效迅速、剂量较小、出血可能性小 , 但 Werstraete 等对比了导管到达血栓处溶栓与静脉 溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的 下降在两组无显著性差异 肺动脉内局部用药特 别是小剂量时可减少出血并发症。 ? 但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管 , 而后者在到达血管时增加出血的危险性 , 故现已多 采用外周静脉给药方法。 ? 国内有报告对 4 例 APE 患者经 DSA 导管冲击性灌注 UK 溶栓效果满意，其特点在于一般的溶栓主要用 于 2 周内的新鲜血栓，而此 4 例病人病程 7-35 天， 经