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受控文件号曳引驱动电梯年度自检报告扌报告编号登记编号使用单位自检日期公司共共页第页说明本报告格式适用于曳引驱动电梯的维修保养单位的年度自行检查检验依据电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯含第号和第号修改单电梯维护保养规则特种设备使用管理规则电梯使用维护说明书自检结果和审查结果栏中和分别表示合格不合格和无此项要求测试数据的项目应填写实测数据检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内检验条件应符合电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯的规定无相关人员签名未填写检验日期或未加盖使
受控文件号:
曳引驱动电梯
年度自检报告
扌报告编号 登记编号 使用单位 自检日期
XXXXXXXXXXXXX公司
共
共 14 页 第 1页
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的维修保养单位的年度自行检查。
2、检验依据
TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》 （含
第 1 号和第 2号修改单）
TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》
TSG08-2017《特种设备使用管理规则》
电梯使用维护说明书
3、 “自检结果”和“审查结果”栏中“/、“X”和“/”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测
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