心肌梗死常见并发症幻灯片.ppt

临床特点： 心脏游离壁破裂前患者常反复发生程度剧烈的心绞痛，药物治疗效果不佳。左室游离壁破裂的典型表现包括胸痛、心电图ST-T改变，同时伴有迅速发展的血流动力学衰竭，或突发心脏压塞和电机械分离。 　　心脏破裂发生时患者病情骤变，因心包积血和急性心脏压塞对标准的心肺复苏无反应，患者可在数分钟内致死。但如果破裂口较小，患者可呈现亚急性过程，出现恶心、低血压或心包炎相似的表现，也可发生心脏压塞。存活率取决于破裂口的大小，发生的速度，血流动力学的稳定性等。 心脏游离壁破裂 * 　　超声心动图检查是心脏机械性并发症诊断的有效手段，游离壁破裂时超声检查可发现心包积液，有时可探及破裂口和分流，并可确定心包积液程度。但病情危急的患者往往来不及进行超声心动图检查。 心脏游离壁破裂预防 ①早期成功再灌注和开放侧枝循环； ②已经接受再灌注治疗的患者反复发生严重的胸痛，在警惕血管再闭塞的同时也要想到心脏破裂的可能；而未接受再灌注治疗的患者在积极治疗心肌缺血的过程中症状难以控制者也要提高警惕，密切观察；③识别和控制危险因素，如积极降压、控制心力衰竭，镇静等。 心脏游离壁破裂 * 　多数心脏破裂的患者来不及救治。 反复发生梗死后心绞痛者应警惕心脏破裂，给予硝酸酯类药物、吗啡、静脉β受体阻断药等，令患者绝对卧床，镇静，控制血压。发生心脏破裂时可行心包穿刺引流、IABP、快速补液，部分患者病情可能暂时稳定，为外科手术创造条件。急诊手术不必等待冠状动脉造影结果。手术治疗急性心脏破裂的成功率极低。 心脏游离壁破裂治疗 * 　　怀疑亚急性心脏游离壁破裂、心脏压塞时可行心包穿刺引流术，有助于诊断和缓解症状。如果患者近期未行冠状动脉造影，则应在病情允许时尽早完成冠脉造影，以决定进一步的血运重建和外科修补手术。 心脏游离壁破裂治疗 　　左心室破裂口也可被血栓、血肿和心包壁层粘连而发生心脏不完全破裂，血栓机化并与心包一起形成假性动脉瘤。假性动脉瘤大小不一，与左心室间通常有一个较窄的交通，可造成血液分流和动脉栓塞，瘤体不含心肌组织成分。假性动脉瘤诊断主要依据超声心动图和心室造影。 心脏游离壁破裂治疗 * 　美国ACC/AHA对左室游离壁破裂的治疗建议如下： ①游离壁破裂的患者应考虑急诊心脏手术修复，除非患者不同意或存在外科手术的禁忌症，预期进一步的支持治疗无效（I类适应症，证据级别B）； ②修补游离壁的同时应进行CABG（I类适应症，证据级别C）。 心脏游离壁破裂治疗 * 　室间隔破裂穿孔是急性心肌梗死少见而严重的并发症，约占心脏破裂的10%，心肌梗死总病死率的5%。室间隔穿孔大多发生在心肌梗死后3-5d，也可在发病24h内或2周后。在溶栓前年代室间隔穿孔通常发生在心肌梗死后1周，发生率为2%；再灌注治疗使其发生率下降至0.2%，但发生时间前移，病理变化加重。室间隔破裂穿孔的自然病程凶险，迅速发生心力衰竭、心源性休克，病死率高。内科保守治疗效果差，手术治疗有时可能挽救生命。 室间隔破裂穿孔 * 　　室间隔穿孔多发生在首次STEMI、多支病变、尤其是左前降支病变（前壁心梗）的患者。缺乏侧枝循环、高龄、高血压、溶栓治疗可能也与其发生有关。 　　室间隔穿孔多发生在坏死心肌的边缘处，多为单一破裂口，1cm至数厘米大小，可以是明确相通的孔洞，也可以是不规则或潜行的穿孔。前壁心肌梗死引起的室间隔穿孔大多靠近心尖部，而下壁心肌梗死引起的室间隔穿孔则在室间隔的基底部。 室间隔破裂穿孔 * 临床表现 大部分患者室间隔穿孔时表现为胸痛加重。血流动力学异常与穿孔的面积、速度有关，患者可在几小时内出现低血压或心源性休克、严重的左右心力衰竭（右心力衰竭明显）和新出现的杂音，杂音位于胸骨左缘3-4肋间或心尖内侧，为粗糙、响亮的全收缩期杂音，50%的患者可触到收缩期震颤，部分可听到