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学生心理健康档案修定版学校名称学生姓名年龄周岁性别学生姓名年龄周岁性别班主任姓名入学时间联系方式建档日期基本资料姓名民族性别出生年月籍贯政治面貌所在班级基本资料姓名民族性别出生年月籍贯政治面貌所在班级特长或兴趣爱好身体重血型一般健康状况很好良好普通较差很差身体是否开始发育是否视力是否有生理缺陷是否曾患特殊疾病无脑炎癫痫心脏病哮喘过敏症肺结核小儿麻痹症其它家族是否有遗传疾病史是否身体重血型一般健康状况很好良好普通较差很差身体是否开始发育是否视力是否有生理缺陷是否曾患特殊疾病无脑炎癫痫心脏病哮喘过敏
学生心理健康档案 (修定版)
学校名称
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基 本 资 料姓名:民族:性别:出生年月:籍贯:政治面貌:所在班级:
基 本 资 料
姓名:
民族:
性别:
出生年月:
籍贯:
政治面貌:
所在班级:
特长或兴趣爱好:
身咼:cm体重:kg血型:一般健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差身体是否开始发育:□是□否视力:是否有生理缺陷:□是 □否曾患特殊疾病 □无 □脑炎□癫痫□心脏病□哮喘 □过敏症 □肺结核□小儿麻痹症 其它:家族是否有遗传疾病史:□是 □否
身咼:
cm
体重:
kg
血型:
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