（方案）解读医疗核心制度.ppt

记录要求 患者一般情况 病情危重的主要表现包括神志，生命体征等 当班所给与的处置及效果 交班时的主要病情 下班需要的连续性治疗 0.0 * 疑难（危重）病例讨论制度 凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；二周未确诊或病情复杂，涉及多个学科，全院讨论。 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 0.0 * 经治医师报告病历 讨论目的 讨论意见（每人发言记录） 结论或主持人意见 0.0 * 术前病历讨论 中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术、特殊手术均必须讨论。包括一类手术但年龄大、体质差、基础病较多、报医务科审批的也必须讨论。 0.0 * 讨论记录内容： 时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断 手术指征（包括本次手术的理由） 手术准备情况（包括患者精神状态、告知、签字是否完善） 手术方案（具体方案） 0.0 * 麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施。 术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择 围手术期抗菌素的选择 0.0 * 死亡病例讨论制度 凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来的及办好住院手续死亡者都必须要组织讨论。 一般在死亡后一周内讨论，特殊情况24小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周后讨论 0.0 * 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人 病历报告 个人发言记录，重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。 小结 0.0 * 新技术、新项目准入制度 必须符合有关法律、、法规、伦理道德 不能开展安全性、有效性未经临床实践的技术项目 要与科室专业技术水平相当 不能开展跨科室、跨专业技术项目 0.0 * 审批程序： 科室论证报告与申请表——医务科审核——院专家委员会论证并记录——院领导审签——医务科备案——通知科室开展 0.0 * 开展过程中，医务科进行全程监管并作好监管记录，及时降低风险成本 科室定期总结评价 及时记录新技术、新项目立即终止的情况 尊重患者的知情权、选择权 0.0 * 手术分级管理 医师分级：住院医师（高年资、低年资）；主治医师（高年资、低年资） ；副主任医师；主任医师 手术分类（一类、二类、三类、四类），并附有各科室给类手术目录，交医务科审批备案。 手术类型要与医师级别相符合 0.0 * 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 空议由乙方提供他人呢 解读医疗核心制度 0.0 * 15项核心制度的名称 首诊负责制度 三级医师查房制度 危重患者抢救制度 会诊制度 查对制度 值班与交班制度 疑难（危重）病例讨论制度 0.0 * 核心制度的名称 术前病例讨论制度 死亡病例讨论制度 新技术、新项目准入制度 手术分级制度 病例书写基本规范与管理制度 分级护理制度 临床用血审核制度 医患沟通制度 0.0 * 执行现行医疗制度的现实意义 进一步规范诊疗行为 不断提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员的自我保护 落实核心制度的记录是关键 0.0 * 医疗核心制度的现行状况与要点解读 0.0 * 首诊负责制度 第一个接诊患者的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师 0.0 * 首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历 需请会诊的，要及时会诊 需住院的，负责收住入院 要求询问病史、详细查体、必要的检查。 0.0 * 积极抢救急、危、重症患者 首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权 急危重患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备 急危重症患者住院、转院时，与对方做好交接 首诊医师下班时，与接班医师详细交接并做好交接记录 0.0 * 三级医师查房制度 住院医师根据病情变化随时查房，每日至少两次 主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录;急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次 主任（副主任）医师查房，对新入院患者72小时内完成首次查房；日常查房每周至少两次 0.0 * 存在问题 不能按规定及时查房（术后病人） 查房记录缺对病情的诊断、鉴别诊断的分析，体现不出上级医师技术水平 一级医师从头到尾都是一个人书写各项记录（没有其他人查房记录） 有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容，比如一个术后的病人主治医师查房：病情稳定，注意观察病情变化。第2天主任查房：病情稳定，注意严密观察病情变化。 主任医师查房，住