肠梗阻护理精选案例分析.doc

护理案例分析 一、患者病情 床号： 24 姓名：王小红 性别： 女 年龄： 40 岁 籍贯： 山东 入院日期： 2012-08-16 入院医疗诊断： 肠梗阻 主诉： 突发腹痛 2 天伴肛门停止排便 现病史： 患者于两天前无明显诱因下出现下腹部疼痛， 为持续性绞痛；为面色苍白， 无出冷 汗，无放射痛，有恶心、无呕吐，伴肛门停止排便排气，逐急诊来院就诊，予以抗炎补液治 疗后感腹痛好转，后患者饮水后再次感腹痛， 向上腹部蔓延， 为阵发性绞痛，发作时疼痛较 剧，为进一步诊治，急诊拟“腹痛待查：不全性肠梗阻”收住入院。病程中，患者食欲睡眠 不佳。 过去史 (疾病史、用药史、手术史、过敏史 )： 患者平素健康状况良好， 否认“高血压、 糖尿病” 病史， 否认冠心病病史， 否认传染病史， 否认食物药物过敏史，有“宫外孕”手术史，否认输血史，预防接种史按规定。 家族遗传史： 家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史。 日常生活规律及自理程度： 1、饮食情况： 平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，发病以来食欲差 2、休息与睡眠情况： 睡眠每天 6-7 小时，入睡困难。 3、排泄情况： 大便约隔日一次，小便量正常。 4、日常生活和自理情况： 平时活动正常，早晚，休息在家时看看报纸书籍，发病以来活动 照常。 5、嗜好： 无不良嗜好。 心理社会资料 (包括心理状态、 对疾病的认识、 个人工作学习情况、 经济与家庭支持系统等 )： 感觉病情较重，焦虑，缺乏对疾病的认识，担心预后。农民，夫妻双居，与子女关系和谐， 担心经济状况。 二、身体评估 (包括生命特征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性特征、专科情 况) T 37.5 ℃，P 70 次/ 分，R20 次/ 分，Bp 110/70 mmH，g 身高 162 cm，体重 48kg 患者神志清，精神可，发育正常，营养良好，查体合作，皮肤黏膜无黄染，未见皮疹 及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，皮下无结节，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发正 常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜未充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听力 正常，鼻中隔无偏曲，口唇红润，无紫绀，伸舌居中，扁桃体无红肿，咽无充血，颈无 抵抗，气管居中，未见颈静脉充盈，双侧甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征（ -），胸廓无 畸形，两侧对称，呼吸动度均等，双侧语颤正常，叩诊呈浊音，两肺呼吸音清，未及摩 擦音、干湿性罗音，心率 70 次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肛门及生殖 器未见异常，脊柱、四肢正常，活动可，双下肢无浮肿，生理性反射存在，未引出病理 性反射。 外科情况： 腹平软， 下腹部可见陈旧性手术疤痕， 未见肠型及蠕动波， 上腹部及中下腹 压痛，以上腹部明显，无反跳痛，肝脾肋下未及， Murphy ’s 征阴性，未及包块，移动 性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。 三、实验室及其他诊断性检查结果 血常规示 白细胞计数 16.4x10/L 淋巴细胞值 0.4x10/L 中性粒细胞 14.6x10/L ，电解 质，输血前八项无明显异常。血小板计数 98× 10/L,生化检查，感染性疾病筛查未提示 异常。腹平片提示肠梗阻。腹部彩超示腹腔肠管扩张，积液积气，考虑肠梗阻 四、目前的主要治疗方案 ( 如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗 等) 患者禁食，给予头孢点滴抗炎，维生素静脉点滴补充能量，奥曲肽皮下注射，氯化钾静脉 点滴补充所需 五、主要护理问题 1. 疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。 2. 体液不足：与禁食禁饮有关 3.有引流失调的可能：胃肠减压 4.知识缺乏：对疾病的认识 六、主要护理措施 ( 突出该患者护理的重点、个性化护理措施 ) 1.非手术疗法的护理 （1）饮食： 肠梗阻者应禁食， 待梗阻缓解后 12 小时方可进少量流食， 但忌甜食和牛奶， 以免引起肠胀气， 48 小时后可试进半流食。 （2）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理。 （3）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药， 以免掩盖病情而延误诊断。 （4）液体疗法的护理：保证输液通畅，记录 24 小时出、入液体量，观察水、电解质失 衡纠正情况等。 （5）防治感染和中毒：遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。 （6）病情观察：严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现下列情况 时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。 1）腹痛：发作急剧，起始即为持续性腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。肠 鸣音可不亢进。 2）呕吐：早、剧烈而频繁。 3）腹胀：不对称，腹部有局限性隆起或触及压痛性包块（胀大的肠袢）。 4 5）呕吐物