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基层卫生常见病门诊模板整理 1、 高血压病 主诉：反复头痛头晕 2 周 现病史：患者在 2 周前出现无明显诱因下的头痛头晕，于今日来我院就诊。 2、 风湿性关节炎 主诉：间断腰腿痛 2 年加重 2 天 现病史：近 2 年经常出现腰腿痛，伴见膝关节疼痛，阴雨天症状加重。近 2 天来上述症 状加重，故来我院就诊 3、 腰椎间盘突出症 主诉：左侧腰痛伴放射痛 1 周。 现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近 10 年，时轻时重，今日症状加重。 4、 慢性消化性溃疡 主诉：上腹胀痛 2 天 现病史： 2 天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气，无恶心呕吐，无发热、腹泻，可进 食，睡眠可，二便正常 5、 急性扁桃体炎 主诉：咽痛 3 天 现病史： 3 天前患者因受凉后出现咽痛，伴流涕，轻咳，无发热，未服药治疗，症状无 缓解，遂于今日赴我院就诊 6、 胃肠功能紊乱 主诉：腹泻 3 天 现病史： 3 天前无任何诱因，出现上腹部不适腹泻 2-4 次，稀便，无发烧。 7、 消化不良 主诉：腹痛伴腹泻 1 天 现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛，伴腹胀，腹泻，无发热、恶心，今来我 院就诊。 8、 输尿管结石 主诉：左侧腰痛 1 小时伴恶心呕吐 现病史：患者 1 小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛，下腹胀痛，恶心呕吐，来我院就 诊。 9、 头部外伤 主诉：外伤致头部流血疼痛 1 小时 现病史：患者 1 小时前因车祸摔伤，致头部流血疼痛，即来我院就诊。病程中无昏迷， 无休克史。 10、 贫血 主诉：乏力，心悸 2 月余。 现病史：缘于 2 月前无明显诱因感乏力，倦怠，心悸，气短，伴上腹隐痛，偶有头晕， 未就诊，自服保健药品，未有明显好转，近日来院门诊，患者自发病以来，神清，精神 差，体重减轻约 5 千克，睡眠差，情绪烦躁，无四肢麻木，感觉障碍。小便频发，夜间 喘憋。大便干燥。 11、 糖尿病 主诉：多饮、多食、消瘦 1 年，双下肢麻木半月。 现病史：患者 1 年前，无明显诱因逐渐食量增加，由每天 400 克，增加到 500 克以上， 而体重逐渐下降，半年内下降 5 公斤，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，当时测控福血 糖 12mmol/L ，餐后 16mmol/L ，一直服用拜糖平 100 毫克，每日三次，血糖控制在大致 正常范围内。半月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛，发病以来，二便正常，睡眠 尚可。 12、 颈椎病 主诉：颈部不适，伴头晕 3 月余 现病史：患者 3 月前劳累后出现出现颈部不适，活动不受限，伴头晕。无恶心呕吐。曾 就诊于上级医院，行 X 线检查，诊断为颈椎病，予以药物治疗，未见明显好转。今来我 院就诊。 13、 冠心病 主诉：胸闷、心悸 2 年，加重 1 天。 现病史： 患者 2 年前无明显诱因出现胸闷、 气短， 含服硝酸甘油能够缓解， 无明显胸痛， 经常自己服用复方丹参滴丸，效果尚可，最近 1 天，自感胸闷气短加重，遂来我院。发 病以来饮食睡眠尚可，未见明显消瘦。 14、 支气管哮喘 主诉：反复咳嗽伴喘促 6 年。 现病史：患者 6 年来无明显诱因反复出现咳嗽，喘促，偶有咯痰，无发热恶寒，无胸闷 胸痛，曾于外院诊断为支气管哮喘，予口服药物治疗，症状时轻时重，近 2 年来开始应 用三伏贴治疗，自诉病情有好转，今为求巩固治疗就诊。 15、