老年人照顾需求等级-社会支持评定量表.pdf

表 B.9 社会支持评定量表 （1 ）一个也没有； 1. 您有多少关系密切， 可以得到支持和帮助的朋友 （2 ） 1— 2 个； __________ （只选一项） （3 ）3— 5 个； （4 ）6 个或 6 个以上 。 （1 ）远离家人，且独居一室； （2 ）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起； 2 ．近一年来您 __________ （只选一项） （3 ）和同学、同事或朋友住在一起； （4 ）和家人住在一起。 （1 ）相互不交往，只是点头之交； （2 ）遇到困难可能稍微关心； 3 ．您与邻居 __________ （只选一项） （3 ）有些邻居很关心您； （4 ）大多数邻居都很关心您。 （1 ）相互不交往，只是点头之交； （2 ）遇到困难可能稍微关心； 4 ．您与同事 （/ 以往同事）__________ （只选一项）： （3 ）有些同事很关心您； （4 ）大多数同事都很关心您。 ①无 ②极少 ③一般 ④全力支持 A. 夫妻（恋人） 5 ．从家庭成员得到的支持和 B．父母 照顾 __________ （在合适的 C．儿女 框内划“√” ） D．兄弟姐妹 E．其他成员（如 嫂子） （1 ）无任何来源； 6 ．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济 （2 ）下列来源（可选多项） ： A．配偶； B．其他家人； C．朋友； D．亲戚； E．同事； F．工作 支持或解决实际问题的帮助的来源有 __________ 单位； G．党团工会等官方或半官方组织； H．宗教、社会团体等 非官方组织； I ．其他（请列出） __________ 表 B.9 社会支持评定量表（续） （1 ）无任何来源； 7 ．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰 （2 ）下列来源（可选多项） ： A．配偶； B．其他家人； C．朋友； D．亲戚； E．同事； F．工作 和关心的来源有 __________ 单位； G．党团工会等官方或半官方组织； H．宗教、社会团体等