广西企业首席技术官(CTO)备案申请表.pdf

附件 1 企业首席技术官（ CTO ）备案申请表 姓名 户籍 / 国籍 身份证件 身份证件 照片 类型 号码 技术职称 取得时间 最高学历 毕业院校 及学位 及专业 主要从事 技术领域 推荐企业 在推荐企 名称 所任职务 通讯地址 联系方式 近五年主持的省部级以上科研课题情况（可自行增减） 项目 序号 项目名称 项目经费 是否已结题 来源 1 2 3 4 5 近五年获得知识产权情况 （知识产权类型主要为软件著作权、实用新型专利、发明专利、植物新品种、国家 级农作物品种、国家新药、国家一级中药保护品种、集成电路布图设计专有权等） 1 序号 知识产权名称 知识产权类型 知识产权授权号 个人排名 1 2 3 4 5 教育及工作经历情况 近五年获得个人荣誉及科学技术奖励情况 主要工作业绩 被推荐人在项目研发、成果转化与产业化、人才培养、研发平台建设等方面取得的 工作成效（ 1000 字以内） 2 本人承若以上信息真实有效。 推荐人签名： 年 月 日 推荐企业 意见 （签 章）： 年 月 日 市科技局审 核意见 （签 章）： 年 月 日 3