多学科会诊(mdt)病例分享1例icu多重耐药菌腹腔感染案例.doc

多学科会诊（MDT）病例分享 ----1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例 浙江大学医学院附属第一医院 抗感染MDT团队 抗感染MDT成员 1.病例介绍 病史 ?基本信息： 患者，性别：男性 年龄：75岁 体重：56kg ?患者约1月前出现右上腹不适，伴皮肤巩膜发黄，腹 部CT示“胆囊增大并密度增高，胆总管及肝内胆管局 部扩张，胆石症考虑。” ?2015.1.14于外院行“胰十二指肠切除术”，术中病 理报告“十二指肠乳头组织腺癌”。 病史 ?术后8小时患者出现发热、气急、休克、少尿因呼吸 衰竭气管插管后转入ICU治疗 ?入ICU后予机械通气、大量液体复苏、去甲肾上腺素 、多巴胺、多巴酚丁胺维持血压，无尿、肌酐 375umol/L，行CRRT ?考虑腹腔感染选择哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h 微信互动 ?哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h 用于本病例是否合适？ A 合适 B 不合适 病史 ?腹腔引流液及痰培养示大肠埃希菌（ESBL+）， ?治疗4天无改善，2015.1.19日家属要求转我院治疗 入院情况 ?T:38.0℃ P:108次/分 R:18次/分 BP:117/55mmHg（去甲 肾上腺素微泵维持） ?正压通气，氧合指数150mmHg ?皮肤巩膜中度黄染，腹胀，手术切口未见红肿，肠鸣音 未闻及。 ?躯干和双下肢重度凹陷性水肿 ?APACHEII评分32，死亡率预测85% 入院第2日-检验指标 ?PCT: 25.5ng/ml ?CRP：235.1mg/L ?血常规：WBC 12.9 *109/L，N% 93.1%， PLT 71*109/L Hb 9.0g/dL ?肝功能：Alb 23.7g/L，ALT 59U/L，AST 72U/L，TB 154μmol/L，DB 124μmol/L； ?肾功能：无尿，Cr 296μmol/L，CRRT治疗 ?BNP：9000pg/mL 入院第2日-CT检查结果 ?腹部CT检查： ? 1、whipple术后改变，腹盆腔大量积液， ? 2、左侧腹股沟区结节灶，考虑局部静脉瘤样 扩张可能 ? 3、胸腹壁皮下水肿 肺部CT(入院第2日） 入科诊断 ? 1.胆管癌　Whipple术后 ? 2.腹腔感染(吻合口瘘？） ? 3.感染性休克？心力衰竭（高容量）？ ? 4.急性肾功能衰竭 ? 5.急性肝功能不全 ? 6.肺炎　呼吸衰竭 入科治疗 ?抗感染治疗 – 亚胺培南/西司他丁针 0.5g q6h – 利奈唑胺针 0.6 g q12h ?其他药物治疗： 护胃、化痰、退黄、降酶、营养支持等 ?机械通气，控制通气 ?CRRT肾脏替代治疗 入科后处理 ?B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，引 流量少，淡血性，略浑，查淀粉酶正常范围内； ?48小时CRRT液体净负10000ml，血压稳定，去 甲肾上腺素逐步减量，机械通气下氧合指数上升 至300mmHg。 组织第一次MDT MDT目的： ? 患者前期抗感染方案失败的原因? ? 目前抗感染的策略？ ICU意见 ?患者存在严重高容量水肿——高CVP导致组织静 脉回流障碍，心、肝、肾、胃肠道功能均受累， 同时是否影响抗生素有效浓度？ ?患者术后发生腹腔感染，目前引流液性状和淀粉 酶均不支持吻合口瘘，但不能排除发生后期愈合 不良。 感染专家意见 ?MODS，腹腔感染、医院获得性肺炎 ?前期抗感染失败的可能原因 ?抗菌药物选择不恰当 ?产ESBLs大肠埃希菌、厌氧菌、肠球菌 ?药物不符合PK/PD原则 ?引流不畅 ?其他感染部位：导管？尿路？ 产ESBLs的肠杆菌科细菌脓毒血症21天病死率 纠正治疗 52 发病时充分治疗 18 氟喹诺酮 44.4 氨基糖苷 27.8 Antimicrob Agents Chemother. 2007, 51: 1987 –94 感染专家意见 ?加强腹腔引流，反复培养进一步寻找病原菌证据 ；注意留置管 ?病原体：大肠埃希菌（ESBL+）明确，厌氧菌感 染混合可能性大，肠球菌需要关注 ?建议亚胺培南覆盖肠杆菌科及厌氧菌，根据耐药 监测结果选择敏感药物覆盖肠球菌 微生物专家意见 ?引流液培养结果还需结合标本留取过程、临床症状 、涂片综合判读。 ?新置导管或更换导管同时留取后段引流液送检。 ?患者B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流， 大肠埃希菌应是腹腔感染的病原菌 2014年浙大一院数据 腹水引流液分离菌分布 屎肠球菌（335株） 肠球菌中如果氨苄西林耐药，推断哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类耐药 临床药师意见（失败原因） ?血药浓度：受CRRT、水肿稀释、组织分布等影响 ?PK/PD指标：T＞4 MIC% 大于50% ?微生物结果：E. coli，MIC=4mg/L， 4 MIC=16mg/L ?PK/PD达标评价：