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医疗机构医疗器械规范管理评估申请表
医院名称
执业许可证号
有效期
年 月 日
法定代表人
联系电话
对接联系人
联系电话
上年度受到有关政府部门行政处罚或者行政处罚尚未执行完毕：口是 口否
正在被有关政府部门行政处罚立案调查：口是 口否
申请参加 2017 年度的医疗机构医疗器械规范管理评估
医院对照“评估验收标准”自评结果：
口优秀单位 口合格单位 口不合格单位
法定代表人或负责人签名： 年 月 日
我单位根据《岳阳市医疗机构医疗器械规范管理评估实施办法》的要求，申请参加此次评估。现郑重承诺如下：
一、严格遵守岳阳市医疗器械行业协会医疗机构医疗器械规范管理评估实施办法的各项要求和规定；
二、积极配合评估工作，并按照“评估验收标准”认真完成本单位的自评；
三、所填报的本单位基本信息情况和所提供的评估资料全面、真实、准确无误。
特此承诺!
法定代表人或负责人签名： 单位 (公章)：
年 月 日
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