医务人员职业暴露表格(1).doc

医务人员职业暴露登记表 年 月 日 一、基本情况 姓名 性别 年龄 工龄 科室 电话 职业 1.医生（口正式 口合同 口进修 口实习 ） 3. 口医技人员 5. 口保洁员 2.护士（口正式 口合同 口进修 口实习 ） 4. 口行管人员 6. 口护工 发生时间 年 月 日 时 分 地点 暴露时从事何种工作 □拔针 □清理废物 □手术缝合 □穿刺 □抽血 其他 暴露前是否接种过乙肝疫苗：1.口是 2.口否 是否产生抗体：口是 口否 暴露后采取预防性措施 1.检测并接种乙肝抗体（HBIG）+乙肝（HB） 口是 口否 2.接种乙肝抗体（HBIG）+乙肝（HB） 口是 口否 3. 口无需采取措施 既往传染病病史 1.HIV感染或携带者 口有 口无 2.乙肝感染或携带者 口有 口无 3.丙肝感染或携带者 口有 口无 4.其他： 二、暴露情况 暴露地点 暴露部位 暴露面积 暴露方式 1.接触暴露： 口皮肤无破损 口有破损 口粘膜 2.针刺伤或锐器割伤：口针头 口缝合针 口刀片 口玻璃 口其它 3..其它方式： 口抓伤 口咬伤 口破损 口出血 暴露器械种类 口空心针 口实心针 口刀片 口其他器械 暴露时是否带手套 口是 口否 暴露发生时有无不正确操作 口有 口无 口 不知道 三、暴露源情况 暴露源姓名 性别 年龄 住院病人住院号 门急诊患者 电话 暴露源疾病情况 口乙肝 口丙肝 口艾滋病 口梅毒 口不清楚 暴露源 口血液 口体液 口分泌物 口排泄物 口含有液体/血液的医疗器械/物品 暴露经过： 四、暴露后紧急处理 皮肤 1、清水冲洗 是口 否口 2、肥皂水刷洗 是口 否口 流水冲洗伤口处血液 是口 否口 4、药物（碘伏、酒精等）消毒 冲洗时间： 分钟 粘膜 1、生理盐水 2、清水 3、其他液体 冲洗时间： 分钟 五、评估 暴露程度 口 一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短 口 二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤 口 三级暴露“暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液 六、暴露后预防性治疗方案 1、预防性用药 口 是 口否 开始用药时间 副作用： 肝肾功能检查 药物及用量 修改治疗方案 七、血清学检查 时间 HIV HBV HCV 梅毒 时间 HIV HBV HCV 梅毒 时间 HIV HBV HCV 梅毒 暴露后即刻 4周后 8周后 12周后 6个月 12个月 九、结论 1.暴露后感染 口是 口否 2.暴露后感染：艾滋病口 乙肝口 丙肝口 梅毒口 诊断日期： 年 月 日 医院感染管理科签名：