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四川医师资格证书遗失补办申请表.doc

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    四川省医师资格证书遗失补办申请表 编号： 姓 名 性别 出生日期 照片（照片上加盖医疗机构公章） 身份证号 行政区划 医师资格 证书 证书编码 级 别 □ 执 业 医 师 □ 执业助理医师 类别 □ 临床 □ 口腔 □ 公共卫生 □ 中医 □ 医疗机构 联系电话 通讯地址 邮政编码 报纸名称 公告内容 公告日期 本人承诺所填信息真实有效，并愿承担相应法律责任。 签字: 年 月 日 医疗机构意见 经办人： 年 月 日 （盖章） 县（区）卫生局意见 经办人： 年 月 日 （盖章） 市（州）卫生局意见 经办人： 年

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