促甲状腺激素抑制治疗.ppt

分化型甲状腺癌主要就是甲状腺的乳头状和滤泡状癌，而针对不同组别的患者，ATA（美国甲状腺学会）给出了相应的建议，他们认为：低危组无局部远处转移，显微镜下肿瘤全切除；无局部组织、血管浸润，无侵袭性；中危主要是：镜下有浸润，局部有侵犯；高危组：切除不完，远处转移，I131甲状腺外摄碘灶。 行抑制治疗可能出现骨质疏松等不良反应，需要补钙与维生素D，亚临床甲亢患者 促甲状腺激素抑制治疗 原理 通过超生理剂量的T4抑制血清TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险。目的是一方面供应机体甲状腺激素的需求，另一方面抑制肿瘤的复发。 TSH抑制治疗的理论基础是TSH与癌细胞表面的TSH受体结合，通过cAMP信号通路调节甲状腺特异基因（甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶及点转运体等）的表达，也能调节细胞的增值分化。 应用 甲状腺结节：非毒性甲状腺肿 甲状腺癌：分化型甲状腺癌 消失 明显减轻 稍有反应 无反应 8% 36% 30% 25% 用量 补充的甲状腺激素剂量到足以抑制TSH对TRH的反应时，TSH分泌生理性节奏的波动消失。 Lamberg的研究发现200-250ug的甲状腺已经能够充分抑制TSH对TRH的反应。 相关研究 李建岳等的研究证实，分化良好的甲癌行患侧叶及峡部切除后，不服用甲状腺素片或仅服甲状腺素片30-60mg/d的患者，术后3-4年内有20%的复发率，20%-23.3%有甲低，53.3%~56.7%有高TSH血症；而口服80~120mg/d及160~200mg/d组患者术后均无高TSH血症和甲低，且9年内无复发，但15年后均发生甲亢。 相关研究 Mazzaferri 对无远处转移患者的长达30年的回顾性随访研究提示：抑制治疗复发率远低于未治疗组（20%对30%，P＜0.01）， Howen 的回顾性研究发现，TSH＞4.5mU/L时是患者死于肿瘤的独立预测因子，而TSH＞2mU/L时同样与肿瘤特异性死亡和复发相关，但TSH在0.1mU/L和0.4mU/L的患者死亡率与复发率无相关。 相关研究 长期的回顾性研究表明，把TSH控制在＜0.1mU/L的极低的水平对Ⅲ、Ⅳ期患者的肿瘤死亡率与复发率有重要的意义，但在低危组患者中，其意义就没有那么明显了。 甲状腺球蛋白与影像学报告正常的低危组患者的血清TSH水平可以维持在正常范围内。对抑制治疗有明显并发症的患者也可以酌情调整TSH的控制水平。 目标 ATA观点认为： 目标 ETA也提出了相似的建议但在 用量和随访时间上稍有不同： 附加内容 促甲状腺素抑制治疗在儿童霍奇金性淋巴瘤放疗后甲低的预防中的应用 充分抑制治疗组患儿8年甲功残存率为75%±15%，而不充分抑制治疗组患儿的加工残存率为0%（P=0.009） 附加内容 促甲状腺素抑制治疗对患者情感与认知功能影响的研究 结果表明治疗组患者执行功能、反应速度与注意力有明显的下降，且与抑郁的程度成负相关。但在斯特鲁测验和记忆广度试验上与对照组没有差异。 使用T4的原因是其较T3有较长的半衰期，为1周，而T3为1天，能够更有效、持续地对TSH进行抑制，且T4在甲状腺外能够转换成T3，所以不需要同时补充2中激素，而且T4较T3引起心律失常的几率更小。 NCCN美国国立综合癌症网络TSH抑制治疗是降低分化型甲状腺癌复发率的重要辅助措施。不仅是双侧甲状腺全切除术后的患者，也被推荐用于部分切除术后的患者，亦是转移性疾病的治疗方式。尽管目前尚无精确的血清TSH数值，但指南推荐以下标准： （1）有残留病灶或初始治疗高危患者需将TSH抑制于0.1 mU/L以下； （2）低危但甲状腺球蛋白阳性、超声检查正常（化验有异常但影像学无异常）的患者维持TSH于0.1～0.5 mU/L。 （3）低危且无残余病灶患者维持TSH于正常范围的低限。复查数年都无病生存的患者可将TSH维持在正常范围。同时，长期接受TSH抑制治疗患者应服用钙剂和维生素D。 TSH最早的关于非毒性甲状腺肿治疗的研究是Bruns的一项326人的报道，其中8%的甲状腺肿消失，明显减轻者有36%，稍有反应者有30%，无反应者有25%，以年轻和病程较短的甲状腺肿病人疗效最佳，一般对囊性甲状腺肿无效，甲亢病人还会加重。另一个发现就是停止治疗者75%会复发，且服用甲状腺激素时间越长，停药复发越晚，并且甲状腺激素比碘更有效。 TSH对未分化型或髓样癌病人一般无效 主要的检测方法是测定血清TSH值以及做TRH试验，还可以通过