肠外瘘临床路径(2019年版）.docVIP

肠外瘘临床路径 （2019年版） 一、肠外瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为胃和十二指肠瘘（ICD-10：K31.6），肠瘘（ICD-10：K63.2），行胃瘘闭合术（ICD-9-CM-3：44.63），小肠部分切除术（ICD-9-CM-3：45.62），大肠部分切除术（ICD-9-CM-3：45.7），十二指肠瘘闭合术（ICD-9-CM-3：46.72），小肠瘘闭合术（ICD-9-CM-3：46.74），大肠瘘闭合术（ICD-9-CM-3：46.76）。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《肠外瘘》（黎介寿主编，人民军医出版社，2004年，第2版）。 1.病史：手术、创伤、炎症、疾病以及放射治疗、先天异常等诱因。 2.症状体征：肠内容物从引流物或创口中流出腹壁，经过非手术治疗肠外瘘未自行愈合。 3.辅助检查： （1）口服染料或炭末：记录瘘口染料或炭末排出的时间、量； （2）瘘管造影：明确瘘的部位、大小，瘘管的长短、走行及脓腔范围，了解肠襻情况； （3）胃肠道造影：了解是否胃肠道内瘘，判断瘘的位置，瘘远端肠道是否梗阻，瘘口远近段肠管质量，有无基础疾病； （4）胸腹部X线片：了解胸腹是否积液、膈下游离气体或肠梗阻； （5）超声、CT和（或）MRI：了解有无深部脓肿、积液或梗阻因素，观察脓肿、积液与胃肠道的关系，充分评估腹腔粘连尤其是瘘口周围粘连情况。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《肠外瘘》（黎介寿主编，人民军医出版社，2004年，第2版）。 1.治疗原则：纠正贫血、水电解质平衡失调、营养不良，合理有效引流、控制感染，加强瘘口管理，重视营养治疗，维持重要器官功能，防治并发症，设法闭合瘘口； 2.手术方案：腹腔粘连松解后行瘘口病变肠段切除、肠吻合术。 （四）标准住院日9～18天 （五）进入路径标准 1.第一诊断符合胃和十二指肠瘘（ICD-10：K31.6），肠瘘（ICD-10：K63.2）。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤5天 1.常规检查： （1）实验室检查：血型、血常规、尿常规、便常规+潜血、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等）； （2）辅助检查：心电图、胸部X线检查等。 （3）营养筛查与评估：入院后24小时内进行。 2.明确诊断检查： （1）实验室检查：引流液常规检查、营养与感染指标检测、肝肾等脏器功能检测、细菌培养及药物敏感试验等； （2）辅助检查：口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、超声及腹部CT和（或）MRI。 （七）选择用药 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。建议使用针对革兰阴性菌的第二代头孢菌素或第三代头孢菌素，可加用抗厌氧菌的硝基咪唑类抗菌药物；明确存在瘘口周围感染患者，根据细菌培养药敏试验结果选用敏感的抗菌药物。在合并腹腔感染或者全身性感染时，应静脉给予针对性强的抗菌药物；注意导管相关感染的发生。 2.营养治疗药物：根据营养筛查与评估情况，有营养风险或存在营养不良的患者，应进行营养治疗。 （八）手术日为入院第3～6天 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉和（或）硬膜外麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物。 3.手术植入物：根据患者病情使用空肠营养管、吻合器。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理: 切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复≤12天 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药 （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。术后预防用药时间一般不超过24小时。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （2）营养治疗药物：有营养风险或营养不良的患者，入院24～48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。 3.出院1个月内门诊复诊。 （十）出院标准 1.患者一般情况良好，伤口愈合。 2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。 3.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。 4.营养摄入状况改善或营养状态稳定。 （十一）变异及原因分析 1.存在严重影响预后的因素，无治愈可能者，须退出本路径，如结核、肿瘤以及无法解除的肠梗阻等。 2.出现难治性并发症如大出血、吻合口再瘘、腹腔感染、多器官功