月经病病案讨论分析.ppt

四诊---望诊、闻诊、切诊望诊：精神尚可，体型肥胖﹔面色白皙，唇色淡紅 面部见较多痘痕，毛发较油腻。舌诊-- 舌体胖大，微有齿痕，舌中后苔黃白腻闻诊：回答切题，声音有力，未闻及异味切诊：脉沉滑 体格检查神情，体形肥胖，身高160cm，体重72kg，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无肿大，心肺及腹部体检无异常。 妇科检查外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连阴道：通畅，白带量少，质地粘稠宫颈：光滑子宫：前位，大小正常，活动可，压痛 双侧附件区：未触及明显包块，卵巢稍大质地中等，无压痛。 实验室检查： 2009年9月5日B超提示： 子宫大小50×43×40mm3  双侧卵巢： 40×30×30mm3（左） 42×38×29mm3（右） 卵巢表面见12个液性小暗区10×12mm3。 诊断思路： 目前资料来看可能的诊断有那些？ 你作出这些诊断的推理过程是怎样的，所支持的各种诊断依据分别为何？ 对于所做的诊断有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？ 还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？ 中医诊断以及辨证论治为何？ 请提出你的理、法、方、药 尿HCG（-） 就诊前2个月BBT水平：单相 空腹血糖：5.6mmol/L，胰岛素：25.5mmol/L↑ 服安宫黄体酮后月经来潮 月经第三天测激素水平： FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml↑, PRL:20.28ng/ml, E2:29ng/ml↓. 要补充的化验 诊断：闭经(痰湿阻滞证)。西医诊断：多囊卵巢综合征理：痰湿壅塞，冲任受阻。法：豁痰除湿，调气活血通经方：苍附导痰丸药：茯苓 法半夏 陈皮 甘草 苍术 香附 胆南星 枳壳 生姜 神曲 当归 川芎 月经病病案讨论 基本资料 门诊日期：2009年09月17日8:05 姓名：张小莉 性別:女 出生日期：1964年 1月5日 年龄:45岁 职业：中学教师 婚姻：已婚 主诉：阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕 现病史 患者以往月经尚规则，周期尚准，30天一周期，经量中等，经行5天干净。近两年经常出现月经周期缩短，两次间隔约为14天，行经开始后先是少量出血，颜色暗红，1周后经量逐渐增多，但经量增多5天后又逐渐淋漓1周后再干净。本次月经8.24，和平时一样淋漓不尽故患者未在意，但阴道出血始终未尽。近2天出血量多如注，患者出现头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，无小便清长，大便质可，无大便秘结。 病案1 既往史 否认有肝炎、肺结核等传染病史。否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、血液病史。否认有手术史及外伤史、输血史。全身八大系统回顾未发现明显疾病。 过敏史 否认药物或食物过敏史 月经史 初潮：16岁，周期：30天，经期：5天，经量及伴随症状：月经量中，无痛经。平素白带量多，色黄，质稠。 婚育史 1992年结婚。G2P1（1994年顺产一子）A1（96年人流），人流后放置宫内节育器避孕.否认性病史。丈夫体健同居。 个人史 职业: 中学英语教师，班主任，较多加班，经常熬夜备课。 生活习惯：平时因工作辛苦注意保养，经常口服保健品 個性： 较敏感 居住条件: 家庭环境一般 家族史 母亲有糖尿病及高血压史，父亲尚体健 大姐于2004年因子宫肌瘤行全子宫切除术 体格检查： T36.8℃ P90次/分 R18次/分BP120/70mmHg 神清，精神可，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部无压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。 舌红少苔，脉细数。 消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常。 本病特点 阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕。 近两年来月经紊乱。 现症见：头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，大便质可。舌红少苔，脉细数。 消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常。 初步的诊治 中医诊断：崩漏 证型：肾阴虚证 方剂：左归丸加减 宋子琪，女，26岁，文员。门诊号：6110022 2009年9月17日9:00就诊。 现病史 患者12岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。初潮后即有痛经，时轻时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服止痛片止痛