糖尿病肾病诊治的新进展课件.ppt

* * * * * * * * * 二级预防 伴有白蛋白尿者，选用ACEI或ARB 1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，无论有无高血压，首选ACEI 2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首选ARB 对一类药物不能耐受时，可换另一类药物 美国糖尿病学会推荐 糖尿病治疗标准 控制蛋白尿 对12个临床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿应用ACEI随访一年进行荟萃分析表明：与安慰剂组相比，进展至白蛋白尿的危险性降低62%。OR0.38（95%CI，0.25-0.57）（Ann Intern Med2001，134：370）。 血压正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人应用ACEI后仅有12%发展至白蛋白尿，安慰剂组为42%。 治疗后2年UAE比安慰剂组低50%，蛋白尿转阴者比安慰剂组大3倍。 ACEI的作用持久（8年），且可使GFR维持正常。 ACEI+ARB的降压降蛋白尿效果优于单一用药。 对血压高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年内ACEI治疗效果优于长效双氢吡啶类CCB。4年后二者的效果相同。 ARB通过非血流动力学途径延缓肾病进展 AⅡ AT1R TGF-β1 细胞外基质成份↑ mRNA 金属蛋白酶↓ 金属蛋白酶抑制剂↑ 胶原降解↓ 胶原沉积 细胞外基质↑ AⅡ导致肾小球硬化的非血流动力学机制 TGF-β 上皮细胞凋亡 上皮细胞向系膜细胞移形 足突细胞凋亡 肾小管退变 成纤维细胞活化 系膜细胞活化 内皮细胞凋亡 足突细胞缺失 肾小管萎缩 内皮细胞存活↓ 间质基质↑ 系膜基质↑ 内皮细胞存活↓ 肾小球毛细血管丛粘连 小管周围毛细血管丧失 肾小球毛细血管丧失 小管间质纤维化 肾单位丧失 肾小球硬化 肾单位进行性丧失过程中TGF-β介导的特异性细胞病理机制 严格控制血糖在短期内未看到明显效果，但UKPDS研究随访15年，以发生蛋白尿和Scr增加1倍为终点，显示有明显效果。 控制血糖 低蛋白饮食 低蛋白饮食（＜0.8g/kg/d）可明显降低尿蛋白的排泄率，延缓肾衰进展，OR 0.56（95%CI，0.40-0.77） 三级预防 总热量35 kcal/kg=2450 kcal 蛋白质0.8g/kg=56g=224卡 脂肪60g(540kcal)或非蛋白热量的 30%=74.2g(667.8kcal) 糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g 饮食治疗（体重70kg） 降蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好。 降低蛋白尿 糖尿病病程 蛋白尿水平 HbAlc 血压 总胆固醇 性别（女性易缓解） 影响蛋白尿缓解的因素 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高 2型糖尿病中约1/3患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关 控制高血压(1) 1型糖尿病 收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年6% 收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1% 2型糖尿病 收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年13.5% 收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1% 控制高血压(2) TC5.5mmol/L 51% TG2.0mol/L 41% LDL-C4.2mmol/L 73% HDL0.9mmol/l 38% T2DM血脂异常患病率 Ian Hamilton-Craig 澳大利亚 LDL-C 2.6mmol/L HDL-C1.15mmol/L（男） 1.40mmol/L（女） TG1.7mmol/L TC5.2mmol/L 调脂治疗目标（ADA） 降低LDL-C 首选: HMG-CoA 还原酶抑制剂(他汀类) 次选: 胆碱结合树脂或非诺贝特 提高HDL-C, 降低 TG 考虑选用贝特类和/或他汀类(烟酸相对禁忌) 药物治疗 ADA. Diabetes Care. 1999;22:S56-S59. 噻嗪类利尿剂降压肯定 发生低血钾可抑制胰岛素分泌 使用过量有诱发高渗性非酮症性昏迷的可能 利尿剂 抑制胰岛素分泌 掩盖低血糖症状 延迟低血糖恢复 减少周围组织血流，加重间歇性跛行 血脂升高 支气管痉挛 ??????使用外源性胰岛素时，对血糖升高的作用可忽略，但应防止低血糖 ?????? ?选择性β1-受体阻滞剂副反应轻 β-受体阻滞剂 可提高胰岛素敏感性，对防治高血糖有利 可降低总胆固醇和提高高密度脂蛋白胆固醇 α-肾上腺素能阻滞剂 调脂治疗：他汀类 醛糖