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上海市职工保障互助会
上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划 (2014年4月版)
投 保 单
(代保障单)
单位全称
参保编码
第 第
二 一
联 联
交 职
投 工
保 保
单 障
位 互
助
会
留
存
联系地址
邮 编
联 系 人
手 机
单位性质
机关 □ 事业 □ 国有 □ 集体 □ 三资□ 民营 □ 社团 □
退休职工
总数
参保人数
每人缴费额
缴费总金额(小写)
缴费总金额(大写)
元整
1. 已参加“在职职工住院保障计划”或“综合补充医疗互助保障计划”并仍在保障期内的单位须在办理参保手续时带上该计划的投保单原件。
2. 本次投保为新保 ,起保日期为投保的次日,或本单位要求起保日期为 年
月 日,上述情况执行30天免责期。本次投保为续保 ,起保日期则与
上期相同,取消30天免责期。
3. 在办理参保手续前请务必了解条款规定的各项具体内容。
重
要
告
知
参保单位盖章:
经办人: 年 月 日
起保日期: 年 月 日
审核员:
职工保障互助会盖章:
承保员: 年 月 日
说明:1、帐号:上海市职工保障互助会退休职工医保专户 31602300008023554 上海银行人民广场支行。
2、本投保单一式二联,第二联代“保障单”。
3、本投保执行“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”(2014年4月版)条款。
信息操作员:
本会地址:上海西藏中路120号二楼(市工人文化宫内) 邮编:200001 咨询电话:4008892351 网址:
2-4 2008年2月 印刷7,000份 总17,000份
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