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利用河道堤顶或者平台兼作道路审批申请表编号申请人盖章建设单位法定代表人地址注册地或营业办公地址邮编联系人联系方式电话传真手机申请内容含涉及河道名称范围及具体位置可另附页审核意见承办人主管领导年月日审批意见主管领导单位盖章年月日申请日期年月日
利用河道堤顶或者平台兼作道路审批申请表
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申请人（盖章）
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承办人： 主管领导： 年 月 日
审批意见：
主管领导： 单位盖章： 年 月 日
申请日期: 年 月
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