前置胎盘第九章 胎儿附属物异常.ppt

入院后一周，再次出现阴道活动性出血，量约600ml， 局麻+全麻下行剖宫产术 探查子宫下段血管怒张，子宫与膀胱粘连，胎盘位于子宫前壁下段考虑植入，取子宫下段横切口，穿过胎盘，迅速娩出一女活婴，评分7分 探查见胎盘大面积植入并侵犯宫颈表面及膀胱后壁，植入处大面积渗血 双侧子宫动脉结扎术，宫腔填塞，宫缩无好转，出血，行子宫次全切除术+膀胱部分切除术+双侧输尿管探查术+膀胱修补术 术中出血约4500ml。术中予悬浮红细胞 12U ，血浆1600ml治疗。于2014-8-12平安出院 病例摘要2 小结与思考 ?复习思考题： 1 2 3 前置胎盘的分类和临床表现？原因 前置胎盘的处理？ 前置胎盘与胎盘早剥如何鉴别？ 谢谢 谢谢！ 胎盘早剥 Placental Abruption 天津医科大学总医院妇产科 李增彦 定 义 Definition 胎盘早剥（placental abruption） 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 全部或部分从子宫壁剥离 晚期妊娠严重并发症之一，具有发病急，发展快的特点 威胁母婴生命 发生率：0.46～2.1%（中国）; 1~2% （国外） 围生儿死亡率：200 ‰ ～428 ‰ （中国）; 150 ‰ （国外） 病 因 Etiology 加强产前检查，积极预防和治疗妊娠期高血压疾病,特别是子痫前期 外伤， 外倒转 脐带过短 . 处理多胎或羊水过多时，避免宫内压骤然降低 Add Your Title 避免长时间的仰卧 血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄，经产妇 ，血栓倾向者等 臀先露外转胎位术 底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离 病理生理变化 出血 剥离 血肿 分类Classification 显性剥离 revealed abruption 隐性剥离 concealed abruption 混合性剥离 mixed abruption 显性剥离 revealed abruption 出血突破胎盘与子宫壁附着处，表现为“外出血” 隐性剥离 concealed abruption 胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口，表现为“内出血” 混合性剥离 mixed abruption 隐性剥离达到一定程度，血液可冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流，表现为“混合出血” 出血 剥离 血肿 两种病理现象 DIC 子宫胎盘卒中 子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy 子宫胎盘卒中 子宫表面呈紫蓝色瘀斑 肌纤维分离、断裂及变性 血液浸入子宫肌层 胎盘后血肿增大 卒中后子宫收缩力下降，造成产后出血 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中 释放组织凝血活酶 临床表现及分类 国内 轻型 重型 国外 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 出血 外出血为主 外出血为主 内出血和混合性出血为主 剥离面 <1/3,产后见凝 血块或压迹 1/3 >1/2 阴道流血 少或无 少或无 较多 贫血 不显著 与外出血不符 出现休克 腹痛 轻或无、分娩期 持续性加重 持续性加重 子宫 软、有间歇 大小=妊周 软、有间歇 大小>妊周 硬板状，大小>妊周 宫缩无间歇 胎位胎心 胎位清楚 胎心正常 胎位可及 胎儿存活 胎位不清 胎心消失 国外（sher 1985）分为Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ度，国内分为轻、重型 胎盘母体面有凝血块 辅助检查 B超 胎盘种植部位 剥离程度 胎儿宫内情况 实验室检查 贫血程度与凝血功能 DIC常规 胎儿监护 诊断与鉴别诊断 诊断： 病史 症状 体征 辅助检查 B超 实验室检查 鉴别诊断： 前置胎盘 子宫先兆破裂 鉴别诊断 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 发病有 关因素 经产妇多见 常伴妊娠期高血压疾病或外伤史 头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史 腹痛 无腹痛 发病急、剧烈腹痛 子宫收缩， 烦躁不安 阴道出血 外出血，出血量与全身失血症状相符 内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不相符，严重时有血尿 少量阴道出血， 可见血尿 子宫 子宫软， 与妊娠月份一致 子宫可软可硬，有压痛， 可比妊娠月份大 可见病理性缩复环，子宫下段有压痛 胎位胎心 胎位清楚， 胎心正常 胎位清/不清， 胎心音弱/消失 胎位尚清楚， 胎儿有宫内窘迫 阴道检查 宫颈内口可触及胎盘组织 未触及胎盘组织 未触及胎盘组织 B超检查 胎盘下缘低于胎先露部 胎盘位置正常， 胎盘后有血肿 胎位正常 胎盘检查 无凝血块压迹 早剥部位有凝