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动态血糖监测在2型糖尿病患者中的应用—病例分享徐州市第三人民医院内分泌科 张明 病史摘要 1，M/68岁。 2，主诉：多饮、多尿13年，夜间出汗、饥饿半年。 3，诺和灵30R 早20u 晚20u iH 餐前 二甲双胍 0.5 3/日。 4，门诊：FBG 8.7mmol/L，2hPBG 17.3mmol/L, 尿常规：葡萄糖（2+）酮体（-）蛋白（-） 5，既往史：高血压病史10年，替米沙坦 40mg 1/日, 否认冠心病史 6，家族史：母亲为糖尿病患者。 体格检查 BP130/80㎜Hg。BMI 19 Kg/m2 心肺腹（-） 双下肢水肿（-） 辅助检查 肝、肾功能正常， LDL-C 2.9 mmol/l HbA1c: 7.2% 24h尿蛋白：218mg ECG 轻度ST-T改变 双眼糖尿病视网膜病变II期 胰岛素相关抗体（-） 肌电图（+） 颈动脉动脉彩超：硬化伴有软斑块 病例特点 老年男性 糖尿病病程>10年 家族史（+） 双胍+预混胰岛素，反复夜间低血糖反应。 存在大血管、微血管及神经并发症 入院诊断 1，2型糖尿病合并低血糖反应 2，糖尿病性大血管病变 3，糖尿病周围神经病变 4，糖尿病视网膜病变 OGTT及胰岛素、c肽释放实验 空腹 1小时 2小时 3小时 7.0 18.7 14.5 8.2 血糖mmol/L 2.5 10.1 13.6 7.0 胰岛素uIU/ml 0.4 0.97 1.86 1.01 C肽ng/ml 治疗方案 1，肠溶阿司匹林 0.1 1/晚 2，瑞舒伐他汀钙 10mg 1/晚 3，替米沙坦 10mg 1/日 治疗方案 1，糖尿病教育，调整饮食、运动 2，二甲双胍 0.5 3/日 3，甘精胰岛素 18u iH 1/晚 西格列汀 100mg 1/日 阿卡波糖 50mg 3/日 3个月后随访 HbA1c 7.5% 1，二甲双胍 0.5 3/日 2，阿卡波糖 50mg 3/日 3，甘精胰岛素 18u iH 1/晚 4，西格列汀 100mg 1/日 病例解析 马建华教授病情分析情况： 这个病例是典型案例，男性，老年，65岁以上属于老年。但是BMI19，实际上19在中国人是偏瘦的，我们2型糖尿病患者中国人平均是在25左右，还是偏高，偏胖者还是比较多。这个特点告诉我们，老年男性夜间特别容易出现低血糖，在同等胰岛素剂量下跟老年女性相比，跟年轻的所有人相比，这个老年男性就是这么一个特点。另外，BMI偏瘦的人对胰岛素比较敏感，容易引起血糖波动，就是低的会容易更低，高的会更高，这是病人一般的特点。还有治疗平时用的是预混胰岛素，预混胰岛素的治疗由于几家大胰岛素公司在中国的推广，我们现在预混胰岛素的应用非常多。 但是不是所有病人都适合预混胰岛素的治疗？哪些人更适合？ 平时我们如果用糖化血红蛋白作为达标的一个手段，一个指标来评判的话，那么这个病例在入院的时候是HbA1c7.2，看上去是达标的，但是我们所谓的达标不止是HbA1c,首先重要的是没有低血糖，而这个人是有低血糖症状，因为有低血糖症状来看，所以这个病例相对来说他看的还比较早。 如果这个病例，再过2年，由于长期低血糖反应，他神经系统的损害会更大，那么病人的低血糖症状就会相对更轻，甚至没有。而且夜间更不容易有症状，那么说不定哪天夜里由于低血糖发生心脏的一些事件，病人夜间死掉。我们可能还说这个病人是因为心脏或其它问题，实际上很有可能就是低血糖的问题。所以这个病人发现的好比较早，发现了夜间低血糖，看来跟他的治疗方案的不太合理有关系。由于你们发现了，动态血糖监测做的很好，而且做了两次。就是在前面基础状态，不经调整的情况下给他做一个也发现了夜间低血糖的问题，然后做了相应调整，证明了调整后的方案是比较好的。 所以总结一下这个病人：你们的治疗方案调整以后：是把胰岛素的一天两次的胰岛素预混替代治疗换成了胰岛素的普通治疗，这里面有一个前提是必须病人的β细胞功能不太好，你们也证明了这个病人的β细胞功能还不是特别差。还有比较好的餐后的胰岛素和C肽释放反应，特别是C肽释放反应。因此这样，你调整之后最重要的把夜间低血糖去掉了，这个病人早晚各打一次预混胰岛素，预混胰岛素晚上打20u，他对胰岛素吸收的高峰应该是在半夜里，因此完全能解释他出现夜间低血糖的情况。这个病例最主要的问题是因为低血糖，这一类的病人有些病人是没有明显症状的，但是常常也有低血糖，在门诊还是很多。因此这