细菌性痢疾流行病学个案调查表.doc

细菌性痢疾流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1 姓名 ；若为14岁以下儿童，其家长姓名是 1.2 性别 （1） 男 （2） 女 口 1.3 年龄（岁、月） 口 1.4 职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆（6）餐钦食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退休人员 （16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详 口口 1.5 文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详 口 1.6 现住址 户口地 1.7 工作（学习）单位 1.8 联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手机） 2. 发病情况 2.1 发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2 发病地点 2.3 首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4 首诊单位 2.5 诊断医院 2.6 报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7 住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8 出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.临床资料 3.1 临床症状 3.1.1 腹泻 （1）有 （2）无 腹痛 （1）有 （2）无 口 每天最多腹泻次数 口口 3.1.2 粪便性状 （1）水样 （2）黏液血便 （3）脓血便 （4）其他 口 3.1.3 里急后重 （1）有 （2）无 口 3.1.4 恶心 （1）有 （2）无 口 3.1.5 呕吐 （1）有 （2）无 口 3.1.6 发热 （1）有 （2）无 口 最高体温 ℃ 口口口 3.2 诊断依据 3.2.1 诊断依据 （1）临床 （2）病原学 （3）临床＋病原学 口 3.2.2 检验结果（请将检验结果填写