肾性贫血诊治.PPT

* 因心血管疾病死亡的风险比 1 Hb水平（g/dL） n=58 058开始治疗和已规律治疗的患者 9.0?9.4 9.5?9.9 10.0?10.4 11.0?11.4 11.5?11.9 12.0?12.4 12.5?12.9 13.0?13.4 13.5?13.9 10.5?10.9 ≥14 9 5 3 2 0.8 Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-1191 未校正 病例组合校正 病例组合MICS校正 * 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 发生复合事件的概率 时间（月） 13.5 g/dL为Hb目标水平 11.3 g/dL为Hb目标水平 有风险的3-4期CKD 患者 第1组 715 654 587 520 457 355 270 176 101 72 55 23第2组 717 660 594 539 499 397 293 182 107 67 44 23 到达主要复合终点的时间 事件发生例数：125 vs. 97 HR=1.34（1.03–1.74） Log rank检验 P=0.03 Singh et al. N Engl J Med. 2006;355:2085-2098 复合事件：死亡、心肌梗塞、因充血性心力衰竭而住院（除外肾替代治疗）或卒中 * Yang et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:3164-3170 a存活率分析（n=19150）；死亡例数 = 4536 风险比a （95% CI） 0 0.5 1 1.5 2 每增高0.50 g/dL 每增高0.75 g/dL 每增高1.00 g/dL 每增高1.5 g/dL Hb水平变异（Hb剩余标准差每增高1 g/dL） * Ebben et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1205-1210 0 1 2 3 目标水平 11-12.5 g/dL LAH CH ≥12.5 g/dL HA LAL CL 11 g/dL 死亡的相对风险 HD患者，n=152,846 CH，Hb持续高水平；LAH，Hb在较高水平小幅波动；HA，Hb水平大幅波动；LAL，Hb在较低水平小幅波动；CL，Hb持续低水平 9.5 11.0 12.5 14.0 1 2 3 4 5 6 时间（月） 低水平 目标水平 高水平 Hb水平（g/dL） * 频繁的剂量调整是造成Hb波动的主要原因之一 共识推荐： 若维持期Hb浓度每月1g/dl, 应酌情增加或减少EPO剂量25％ 达到并稳定在目标范围内是抗贫血治疗的长期目标－Hb稳定 rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗） 1、定义： 皮下注射rHuEPO达到300 IU/Kg/W（20,000 IU/W）或静脉注射rHuEPO达到500 IU/Kg/W（30,000 IU/W）治疗4个月后，Hb 仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。 rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗） 2、 EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括： 炎症性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 维生素缺乏 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 营养不良 溶血 透析不充分 ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用 脾功能亢进 rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗） rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） 3、 rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。 Hb以0.5~1.0g/dl/W的速度快速下降 需要输红细胞维持Hb水平 血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10，000/μL。 （1）PRCA的诊断： rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗） 因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应。所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血治疗，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。 EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。 （2）PRCA的处理： （3）PRCA的预防： time (months) Fraction surviving ESA剂量越高，反应性越低，死亡率越高 2007 FDA explorato