冠心病抗血小板治疗与出血对策.ppt

出血的预防 有消化道疾病病史（消化道溃疡或溃疡并发症史），年龄65岁，大剂量阿司匹林，同时服用皮质类固醇，联合应用抗凝药或非类固醇类抗炎药，幽门螺杆菌（Hp）感染，以及合并其他严重疾病等均是抗血小板治疗并发胃肠道损伤的危险因素。 有溃疡史或溃疡并发症史的患者应接受Hp检测，阳性者须根治Hp。对于有消化道出血史、消化性溃疡史，联合抗血小板治疗或合用抗凝药物的患者，应给予质子泵抑制剂（PPI）。 如无上述因素，但年龄65岁、使用激素、食欲不振或有腹部不适等症状者，建议使用有效的胃黏膜保护剂，必要时加用PPI。 心内科和消化科医生应慎重权衡抗血小板治疗的益处和出血并发症的风险，并对高危患者及时采取合理的预防措施。 出血的预防 CVD低危者长期预防性应用抗血小板药物的获益与风险至今未明，而中高危者及冠心病患者用药获益远大于风险，因此这类患者应长期规律用药。 应尽量减少抗血小板药物的长期联合应用。 抗凝治疗会使胃肠道损伤加重，与阿司匹林联用后明显增加严重出血风险。 联合用药须有明确的适应证，并将药物剂量调至最小（阿司匹林≤100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d），将国际标准化比值（INR）控制在2.0~2.5，但机械瓣膜置换术后患者可能需要提高INR。 出血的注意事项 在长期抗血小板治疗过程中，尤其在用药最初3个月内，临床医师和患者均应注意观察及监测患者胃肠道不适、黑便、皮肤瘀斑等，女性有无月经量过多等不良反应，注意有无不明原因的贫血，以早期发现出血并发症。 建议服药者每1~3个月复查大便潜血试验，一旦发生出血，应立即接受血常规等检查，并积极治疗。 PPI的疑问 PPI是防治阿司匹林相关胃肠道损伤的首选药物。H2受体拮抗剂的疗效劣于PPI但优于安慰剂，且药价适宜，可作为PPI不能应用时的备选药物。 目前PPI的疗程尚不明确，由于服用阿司匹林的前3个月内胃肠道不良反应发生率最高，故此期间应联用PPI，此后可根据个体情况来处理。 一项有关急性心肌梗死患者的病例对照研究表明，出院后接受氯吡格雷联合PPI治疗的患者与单用氯吡格雷者相比，90天再梗死相对危险升高27%。 一项ADP诱导的血小板聚集力体外检测试验提示，奥美拉唑会影响氯吡格雷的抗血小板疗效，而泮托拉唑和埃索美拉唑无上述作用。 对于接受双重抗血小板治疗的冠心病患者，给予PPI预防性治疗的指征和疗程尚待更多研究。 结 语 抗血小板治疗同时要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者。 出血问题上，强调以预防为主，防患于未然。 尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量。 谢谢您的参与！ 感恩的心，感谢有你！谢谢你的欣赏！ 全力打造精品课件，教学资料，感谢你的欣赏 文档有价，知识无价 课件之家精心整理 * 性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识 （草案） 急性冠状动脉综合征患者治疗的现状 急性冠状动脉综合征（ACS）患者的住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。近年来，ACS治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富，指南推陈出新。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。首先，大规模临床研究排除了合并多种疾病的患者，而其中很多是高危患者；其次，受到各种因素的影响，并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但相当一部分患者没有接受血运重建。并且这些ACS患者的药物治疗也较差。本共识的目的是强化和规范未进行血运重建治疗的ACS患者的抗血小板治疗，治疗建议只适用于采取药物治疗的ACS患者。 全球最大的ACS注册研究-GRACE研究（Global Registry of Acute Coronary Events）显示大约40%的ACS患者没有进行导管检查，非ST段抬高ACS（NSTEACS）患者32.5%接受了PCI治疗，ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者介入治疗的比例为53.7%。其中，低危ACS患者接受PCI治疗的比例（40%）明显高于中危和高危患者（分别为35%和25%），冠脉造影为三支病变的患者中25%没有进行血运重建。GRACE研究中国亚组分析提示所有ACS患者接受介入治疗的比例不足50%，不稳定心绞痛患者高于NSTEMI患者。 多项注册研究显示非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐药物治疗的情况很不理想。REACH是一项全球40个国家参与的冠心病患者治疗情况的门诊调查，其中PCI、CABG和药物治疗的比例约各占三分之一。药物治疗患者的主要为高龄和女性患者较多，正在使用指南建议药物治疗的比例均明显低于血运重建患者，包括双重抗血小板治疗。可能的原因是介入术中和术后的用药更容易被患者接受并长期坚持，