难点热点问题讨论1例多发伤患者护理的思考.ppt

高血糖 机械通气 高危疾病?? 低灌流状态 镇静镇痛儿 茶酚胺药物 EN实施环节 相关因素 喂养不耐受 运用循证护理提高病人EN 的耐受性?? 幽门后喂养：无创置管技术、有创置管技术 应用胃肠道促动力药物：红霉素、甲氧氯普胺 对策 ?? 无医学禁忌的情况下, EN 时抬高床头30-45度 EN 液的准备和实施应严格无菌操作 使用管饲泵持续输注EN, 禁忌使用静脉输液泵代替 EN 的封闭管道装置需24-48 h更换1次 经胃喂养的病人第1个48 h内应每4 h检测1次胃残留量,达到喂 养目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h更换1次 美国肠外肠内营养学分会( ASPEN ) 2009 需要采取措施维护／恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和／或泻药（１C），控制腹内高压。应不断尝试小剂量肠内营养。 对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养（２Ｄ） 处理 胃潴留 胃潴留量过多是指胃潴留的量超过２００ｍｌ。 处理：推荐静脉注射胃复安和／或红霉素来治疗胃潴留量过多不再建 议使用西沙比利（１Ｂ）。应尽可能地避免／减少使用阿片类药物和 深度镇静。如果单次测量的胃潴留量超过５００ｍｌ，建议停止使用 胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（２Ｄ）。 不主张常规使用空肠内营养（２Ｄ），因为偶尔会引起严重的小肠扩张 和肠穿孔。不推荐常规使用促胃肠动力药（１Ａ）。 体会 不断尝试，不要轻言放弃 疾病转归的关键 尽早促进胃肠蠕动和置空肠管 每一步都需要我们的细心呵护 指南落地需要我们护士的参与 …… 诊断性失血 1992年，Gleason提出诊断性失血是指实验室检查、心导管检查和介入放射诊疗引起的血液丢失 诊断性失血对ICU患者的影响较为明显,增加病死率和医疗费用，并影响预后 ICU患者病情严重程度与每天采血次数、采血量相关，病情越严重需要的检测项目和干预手段就越多，增加了诊断性失血量。 诊断性失血 关于诊断性采血所造成的失血量，文献报道差异较大，从日平均( 55.5 ± 32.2) ml ～ ( 10.9 ± 4.7)ml 不等 英国的一项调查显示，入ICU当天，每例患者平均抽血量达85.3ｍｌ，随后日平均抽血量达66.1ｍｌ。最近欧洲145个内、外科ICU的一项大规模观察性研究发现， ICU患者日平均抽血量达41.1ｍｌ. Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al． ABC( Anemia and blood transfusion in critical Care) investigators． Anemia and blood transfusion in critically ill patients［J］． JAMA， 2002， 288( 12) : 1499 －1507． 诊断性失血 动、静脉置管 优点：持续监测血流动力学，输注血管活性药物，方便采血 缺点：造成更多失血 研究显示， 有动脉置管者的采血频率是未置管者的2倍，失血量是未置管者的3倍.丢弃量一般为导管无效腔容积的2倍， 也因采血者操作习惯的不同而存在差异，大约为2-10ml，相当于危重患者检验失血量的37%。 保护措施 提倡无创血流动力学监测？Spo2、 Etco2 、经食管 超声心动图，阻抗法测血排量 应用密闭型采血系统，减少丢弃血量降低导管细菌 感染和血液感染的风险 小容量采血和微量分析技术FBS 化验项目合并 注意事项 禁止抽取过多血液以备额外检查； 至少每天评估患者常规检查或复查的必要性 同时开好采血单，以便一个样本可用于多种检查 向检验科咨询血样储存知识 采集、运送和检测过程要严格按照程序进行，避免由于 标签粘贴不当、质量差或污染等原因丢弃标本 需抗凝项目的血样未与抗凝剂充分混匀而发生凝血而需 重新采血 注意事项 延长对凝血功能障碍者采血后的压迫时间 分析 血气分析 116次 血常规 20次 肝肾功能 18次 血糖 116次 凝血功能 20次 血培养 3次 累计失血量800ml左右 疼痛问题 关注，评估，处理，评价 国内外指南均推荐 镇痛镇静治疗应做 为ICU的常规治疗 疼痛问题 疼痛评估的金标准是“患者的主诉”。 正确评估与疼痛管理的关系 If we don’t assess pain, we will never be able to treat pain. （Ferre