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重症营养常规与
2016SCCM/ASPEN营养指南解读
重症医学科
苏龙翔
营养支持目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症病人营养支持的总目标
合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。
营养不良对预后的影响:增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住院时间(LOS)、增加死亡率、增加医疗花费(Costs)
评估
015
采用ASPEN评分法(NRS-2002)
营养支持的原则
015
重症病人的营养支持应尽早开始
重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力
只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持
任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养
营养支持途径
015
肠外营养支持(PN)
肠内营养营养支持(EN)
随着临床营养支持的发展,营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式,转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持(EN)
PN与感染性并发症的增加有关,而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低
早期EN,使感染性并发症的发生率降低,住院时间缩短
危重病人能量补充原则
急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(20 - 25 kcal/kg•day);
在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(30-35 kcal/kg•day)
“允许性低热卡”其目的在于:避免营养支持相关的并发症,如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 。
肠内营养支持(EN)
胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经口正常摄食的重症病人,应优先考虑给予肠内营养
只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养
对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养
重症病人在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位,理想情况为30-45度
无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据,无禁忌情况下均应启动肠内营养
通常早期肠内营养是指:“进入ICU 24-48小时内”,并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养
肠内营养的禁忌症
当出现肠梗阻、肠道缺血时,肠内营养往往造成肠管过度扩张,肠道血运恶化,甚至肠坏死、肠穿孔
严重腹胀或腹腔间室综合症时,肠内营养增加腹腔内压力,高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率,并使呼吸循环等功能进一步恶化
对于严重腹胀、腹泻,经一般处理无改善的病人,建议暂时停用肠内营养
肠内营养途径选择与营养管放置
鼻胃管(最常用)
鼻空肠(最合适)
经皮内镜下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)
经皮内镜下空肠造口术(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)
其他
肠内营养的制剂选择
华瑞系列
流程
病人能经口进食吗?
胃肠是否有功能?
肠外营养
无
是
否
否
是
有
否
经口进食(能摄入80%以上的营养)
消化吸收功能?
预消化配方
肠道功能问题?(腹泻便秘)
膳食纤维配方
是
高血糖?
低糖配方
高血脂?
低脂配方
需要限制水的摄入?
高热卡配方
标准配方
是
是
是
否
否
常见并发症及处理
在EN 支持早期应密切注意
胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。
持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。
并发症:
胃潴留:1)每6h抽空一次,如潴留量≤200则维持原速度,如≤100,可增加输注速度,如≥200ml则应降低速度或停止;2)应用胃肠动力药物,必要时可加用辅助治疗;3)保持肠道通畅,定期灌肠,保证定期排便加快肠内容物排出,保证每日大便通畅;
腹胀、腹痛、腹泻:发现病因、去除诱因,减量、暂停,注意乳糖不耐受;
误吸:极为严重,重在预防!
其他:管路堵塞
肠外营养支持(PN)
指征:
胃肠道功能障碍的重症病人
由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人
存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等
相对禁忌:
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡
严重肝功能衰竭,肝性脑病
急性肾功能衰竭存在严重氮质血症
严重高血糖尚未控制
肠外营养途径
经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径(或PICC);
营养液容量、浓度不高,接受部分肠外营养支持的病人,可采取经外周静脉途径;
荟萃分析表明,与多腔导管相比,单腔导管施行肠外营养,中心静脉导管相关性感染 (CRBI)和导管细菌定植的发生率明显降低;
肠外营养支持(PN)的时机
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