第一保健青铜健保计划.PDF

第一保健青銅健保計劃 保單期限： 1 月1 日2018 年–12 月31 日2018 年 福利和承保範圍摘要：計劃承保範圍及費用 承保對象：所有承保類型 | 計劃類型：HMO 福利和承保範圍摘要(SBC) 將有助於您挑選一項健康保險計劃 。SBC 可指明您和計劃 將如何分攤所承保醫療服務的費用。 注：有關本計計劃 的費用 （稱為保險費) 將另行提供。 這僅是一個摘要。有關您承保範圍更多的信息，或取得承保範圍完整條款的副本，1-888-250-2220.對於常用術語的一般定義，如 允許的金額, 餘額計費, 共同保險, 共付額, 自付額, 提供者, 或其他下劃線的術語，請參閱詞彙表。您可以在 瀏覽詞彙 表，或致電1-888-250-2220 索取一個副本。 重要的問題 答案 為什麼這個重要: 對於網絡內醫療服務提供 者，$4,000 （個人）/$8,000 一般而言，您必需支付需提供者的所有費用直到滿足自付額之後，計劃才開始支 自付額的總數是多少? （家庭） 付。對於家庭的承保範圍，請參閱另外的適用文字說明。 不適用於預防性護理門診或服 務 是的 。預防性服務和產前性 這個計劃承保一些項目和服務，即使您尚未滿足 自付額的金額。但是，共付額 或 在您滿足自付額之前， 服務已包括在內。在您滿足 自 共同保險可能適用。: 例如，這個計劃承保特定的預防性服務不需要 費用分攤並 這些服務是否已包括 付額之前, 您可以使用這些服 在您滿足自付額之前。請參閱所承保的預防性服務清 在內? 務. 單，在 /coverage/preventive-care-benefits/ 。 是否有其他特定服務的 沒有 您不需要滿足特定服務的自付額。 自付額? 這個計劃自掏腰包的極 是。$7,150 （個人）/$14,300 自掏腰包的極限是一年之內您為承保服務支付的最高金額。對於家庭的承保範圍，請 限是多少? （家庭） 參閱另外的適用文字說明。 保費、差額收費及本計劃不 什麼是不包括在 予承保的健康照護服務費 雖然您支付這些費用，但他們並不算在自掏腰包的極限之內. 自掏腰包的極限之內? 用。 這個 計劃使用一個提供者的網絡 。如果您使用本計劃網絡內的提供者 ，您將支付得 是。請造訪 比較少。如果您使用一個非網絡內的提供者, 您將支付得最多，同時您可能收到 如果您使用網絡內提供者 或 來自於提供者的帳單針對提供者的收費和您的 計劃 所支付之間的差額 (餘額計 您會少付嗎? 致電1-888-250-2220 索取一 費) 。請注意，您的 網絡內的提供者 可能會顧用一個非網絡內的提供者來提供 份網絡內提供者的名單。 某些服務 HF-BSBC-STD-18(CH) 第 1 之8 頁 OMB 控制號碼 1545-2229, 1210-0147, 及0938-1146