营养评定量表PG-SGA.doc

病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) PG-SGA评分工作表 工作表-1 体重丢失的评分 评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分. 1月内体重丢失 分数 6月内体重丢失 10%或更大 4 20%或更大 5~9.9% 3 10~19.9% 3~4.9% 2 6~9.9% 2~2.9% 1 2~5.9% 0~1.9% 0 0~1.9% 评分（Box 1） 工作表-2 疾病和年龄的评分标准 分类 分数 cancer 1 AIDS 1 肺性或心脏恶病质 1 褥疮、开放性伤口或瘘 1 创伤 1 年龄≥65岁 1 评分（Box 5） 工作表-3 代谢应激状态的评分 应激状态 无（0） 轻度（1） 中度（2） 高度（3） 发热 无 37.2~38.3℃ 38.3~38.8℃ ≥38.8℃ 发热持续时间 无 <72hrs 72hrs >72hrs 糖皮质激素用量（强的松/d） 无 <10mg 10~30mg ≥30mg 评分（Box 6） 工作表-4 体格检查 无消耗：0 轻度消耗：1+ 中度消耗：2+ 重度消耗：3+ 脂肪 眼窝脂肪垫 三头肌皮褶厚度肋下脂肪 0 0 0 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 肌肉 颞肌 肩背部 胸腹部 四肢 0 0 0 0 1+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 3+ 体液 踝部水肿 骶部水肿 腹水 0 0 0 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 总体消耗的 主观评估 0 1 2 3 评分（Box 7） 工作表-5 PG-SGA整体评估分级 A级 营养良好 B级 中度或可疑营养不良 C级 严重营养不良 体重 无丢失或近期增加 1月内丢失5%（或6月10%）或 不稳定或不增加 1月内>5%（或6月>10%）或 不稳定或不增加 营养摄入 无不足或 近期明显改善 确切的摄入减少 严重摄入不足 营养相关的症状 无或近期明显改善 摄入充分 存在营养相关的症状 Box 3 存在营养相关的症状 Box 3 功能 无不足或 近期明显改善 中度功能减退或近期加重Box 4 严重功能减退或近期明显加重Box 4 体格检查 无消耗或慢性消耗但近期有临床改善 轻~中度皮下脂肪和肌肉消耗 明显营养不良体征 如严重的皮下组织消耗、水肿 病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) PG-SGA病史问卷表 PG-SGA设计中的Box 1~4由病人来完成, 其中Box 1和3的积分为每项得分的累加, Box 2和4的积分基于病人核查所得的最高分. 体重（见工作表1） 体重（见工作表1） 我现在的体重是 公斤 我的身高是 米 1个月前我的体重是 公斤 6个月前我的体重是 公斤 最近2周内我的体重： □ 下降（1） □ 无改变（0） □ 增加（0） Box 1评分： 膳食摄入（饭量） 与我的正常饮食相比，上个月的饭量：□ 无改变（0） □ 大于平常（0） □ 小于平常（1） 我现在进食： □ 普食但少于正常饭量（1） □ 固体食物很少（2） □ 流食（3） □ 仅为营养添加剂（4） □ 各种食物都很少（5） □ 仅依赖管饲或静脉营养（6） Box 2评分： 症状最近2周我存在以下问题影响我的饭量：□ 症状 最近2周我存在以下问题影响我的饭量： □ 没有饮食问题（0）