中华人民共和国预防性健康检查用表.doc

PAGE 中华人民共和国卫生部制定 中华人民共和国预防性健康检查用表 涉及公共卫生从业人员预防性健康检查表 编号： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 贴照片 (照片下方 印有本人 民 族 工作单位 职业类别 食品□ 公共场所□ 生活饮用水□ 化妆品□ 消毒产品□ 既往病史 病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其他 姓名和身 份证号码) 患病时间 常规检查 内科 心 肝 脾 肺 外科 五官 重症沙眼□ 急性出血性结膜炎□ 其他 皮肤 手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□ 接触性皮肤病□ 其他 体检医师签名 胸部X线 摄影 （后前位） 实验室 检查 检查项目 检查结果 检验师签名 肠道细菌 培养及鉴定 沙门氏菌 志贺氏菌 甲型肝炎抗体测定 戊型肝炎抗体测定 检查结论： 主检医师签名： （体检机构盖章） 年 月 日 卫生监督机构意见： （卫生监督机构盖章） 年 月 日 此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。