胸科手术患者围术期麻醉管理PPT课件.ppt

哪些因素促进肺不张的发生率增加 吸入气体 麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO2 60%） 术中持续吸入高浓度氧 术中长时间吸入高浓度（ 60%）N2O 干燥、温度较低的麻醉气体 呼吸模式 持续并且毫无变化的IPPV 术中、术后的呼吸管理方式 麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张 建议：术中减少肺不张的措施 常规给氧去氮（FiO2 80 ~ 100%），增加插管安全性 插管后 施行“肺复张手法”：类似咽鼓管充气检查法，保持双肺呼气末压力在20cmH2O持续15~20秒[106] 降低吸入氧浓度至30 ~ 40%（空－氧混合） 避免长时间使用N2O（笑气） 术中间断给予“深呼吸” 谨慎使用PEEP 采用“肺复张手法”后避免吸入高浓度（ 80%）氧 术毕拔管前给予“肺复张手法”处理 尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引 全麻患者应用PEEP 全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺不张，但并不能改善气体交换 但对肥胖患者PEEP可改善气体交换 全身麻醉中常规应用存在争议 单肺通气期间常规应用 PEEP对正常患者影响 对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无明显影响 轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响 对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下加用PEEP可明显改善肺不张，但对通气血流比无改善 吸入室温医用气体对患者的影响 气道干燥，痰液粘稠 影响病人气道黏膜的纤毛功能 术后肺不张或微小肺不张发生率 ? 术中体温降低 术后肺部并发症（PPCs）的发生率 ? 干燥的气体使纤毛上皮脱落 正常 吸入干燥气体10h 如何解决？ 湿热交换器（HME） 呼吸机安装加温模块 效果如何？ HME的效果 吸入气体的温度达 28 ～ 30℃ RH 100%，AH 28 mg H2O/L 回路管道中积水明显减少，但不能完全消失 吸入气体经过滤后颗粒物质和细菌减少 加温模块的效果 吸入气体温暖湿润 回路管道中积水现象消失 无过滤效果 单肺通气期间低氧血症的处理 单肺通气时低氧血症的可能原因 ① 导管位置不正确，一旦发生低氧，首先须检查导管位置； ?② 通气不足，分泌物血液堵塞导管。肺通气量、潮气量（ VT）大于 14ml /kg可使肺泡平均压升高，继之肺血管受压使肺血流返至萎陷肺；VT小于8ml/kg可使气道闭合和肺内分流增加，潮气量不足可影响氧合 胸科手术单肺通气期间低氧血症最低限目前公认为：SpO2≥90%,PaO260mmHg;但对于合并心脑血管疾病或者贫血或心肺储备低的患者，这个标准应更高。 ③ 单肺通气对通气功能的影响： 术侧肺无通气，肺内分流增加，从而使 PaO2下降，通气侧肺的V／Q比值异常导致PaO2下降 侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，故有利改善低氧血症 但是剖胸后下肺不仅受纵隔和心脏重力压迫，且横隔抬高，下肺顺应性低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少，V/Q比值下降，如通气稍有不足，易发生肺不张，从而导致 PaO2下降； ?④ 缺氧性肺血管收缩（HPV）受到抑制：无通气侧肺的HPV有利于减少分流，但受许多因素影响，例如血管扩张药（硝酸甘袖、硝普钠等）及吸入麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚及七氟醚等）均直接抑制HPV，通气侧肺吸入100％氧可促进非通气侧肺HPV； ?⑤ 选用不合适的麻醉方法：如N2O麻醉时，吸入氧浓度较难提高，易致低氧血症。含氟类吸入麻醉药可通过抑制HPV及影响心排血量而影响PaO2。 ?⑥血流动力学异常:血压,血容量,麻醉深度,右室功能,是否异常? 心排量的减少,开胸后的生理改变，手术操作及使用麻醉药等均可致心排血量的减少； ?⑦ 非肺部手术（如食道或胸主动脉瘤等）低氧血症发生率高于肺部手术；右肺血液多于左肺约10％，故右肺手术低氧气血症多于左肺。 单肺通气低氧血症的对策 1．再次检查导管位置及有无堵塞、扭曲。 在更改体位后双腔管移位，更改体位后应重新检查双腔支气管插管的位置是否正确。 外科医师在台上可直接帮助调整位置。 监测气道压峰压、潮气量和呼出二氧化碳波形，可发现气道阻塞或因DLT位置不适宜低潮气量造成的气体交换不足。 气道在40cmH2O以下是可以被接受的。 2．尝试改换通气模式 PCV 在 气道内峰压(PCV可降低4%-35%) 平台压 肺内分流 三方面低于VCV 3．只要有可能就应尽可能维持双肺通气。 4．血流动力学异常的纠正 5. 当需要单肺通气时，吸入氧浓度提高到1.0可以增加安全性以保护机体抵抗缺氧。潮气量应保持在10-12mg/kg，维持通气频率保持PaCO2在35±3mmHg。 在功能残气量降低的肺:低潮气量可引起肺膨胀不全而增加肺内分流程度。高潮气量可将血流压迫移向非通气肺可增加肺内分流。 6．在非通气侧肺用CPAP（5-10cmH2O）联合通气侧肺用PEEP。 最有