复发、难治性急性髓系白血病诊疗指南要点.docxVIP

最新复发、难治性急性髓系白血病诊疗指南发布！ 复发、难治性急性髓系白血病（AML）因其自身特性难以达到完全缓解,并发症多,生存 期短,治疗极为困难,是目前国内外本领域研究的重点和难点。中华医学会血液学分会白 血病淋巴瘤学组组织相关专家制定了《复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南 （2017年版）》，以期为临床医生提供指导。 一、 复发、难治性AML诊断标准 1．复发性AML诊断标准： 完全缓解（CR）后外周血再次出现白血病细胞或骨髓中原始细胞0.050（除外巩固 化疗后骨髓再生等其他原因）或髓外出现白血病细胞浸润。 2．难治性AML诊断标准： 经过标准方案治疗2个疗程无效的初治病例；CR后经过巩固强化治疗，12个月内复发 者；12个月后复发但经过常规化疗无效者；2次或多次复发者；髓外白血病持续存在者。 二、 复发、难治性AML治疗策略 总体而言，复发、难治性AML使用目前治疗方案的预后仍较差。难治性AML形成的主 要原因是白血病细胞对化疗药物产生耐药。白血病细胞耐药分为原发耐药（化疗前即存 在）和继发耐药（反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药）。 难治性白血病的治疗原则包括：①使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案；②中、 大剂量的阿糖胞苷（Ara-C）组成的联合方案；③造血干细胞移植（HSCT）；④使用耐药 逆转剂；⑤新的靶向治疗药物、生物治疗等。 对于复发的年轻AML患者（年龄≤60岁），欧洲白血病网（ELN）推出根据患者年 龄、缓解至复发的时间、细胞遗传学以及是否接受过HSCT进行预后评估，可供临床参考 （表1）。 三、 复发、难治性AML治疗选择 在化疗方案选择时，应综合考虑患者细胞遗传学、免疫表型改变、复发时间、患者个 体因素（如年龄、体能状况、合并症、早期治疗方案）等因素，以及患者的治疗意愿。另 外，建议完善分子表达谱的检测（包括FLT3突变）以帮助患者选择合适的临床试验。 1．复发患者的治疗选择要按照年龄来分层： （1）年龄60岁： 早期复发者（≤12个月）建议 ①临床试验（强烈推荐）； ②挽救化疗，继之HLA配型相合同胞或无关供者或单倍体HSCT，具体参考中国HSCT 专家共识。 晚期复发者（12个月）建议 ①临床试验（强烈推荐）； ②挽救化疗，继之相合同胞或无关供者、单倍体HSCT，具体参考中国HSCT专家共 识； ③重复初始有效的诱导化疗方案（如达到再次缓解，考虑进行异基因HSCT）。 （2）年龄≥60岁： 早期复发者建议 ①临床试验（强烈推荐）； ②最佳支持治疗； ③挽救化疗，体能状况佳者继之相合同胞或无关供者HSCT，具体参考中国HSCT专家 共识。 晚期复发者建议 ①临床试验（强烈推荐）； ②重复初始有效的诱导化疗方案； ③挽救化疗，继之相合同胞或无关供者HSCT，具体参考中国HSCT专家共识； ④最佳支持治疗（用于不能耐受或不愿意进一步强烈治疗的患者）。 2．常见的复发难治化疗方案： 分为强烈化疗方案和非强烈化疗方案，强烈化疗方案以包含嘌呤类似物（如氟达拉 滨、克拉屈滨）的方案为主，这些方案在很多临床试验中的缓解率达30%~45%，中位生 存期8~9个月。 （1）一般情况好、耐受性好的患者可选择以下强烈化疗方案： ①CLAG±M/I方案：克拉屈滨5 mg/m2，第1~5天；Ara-C 1~2 g/m2，第1~5天， 静脉滴注3 h；G-CSF 300 μg/m2，第0~5天；加或不加米托蒽醌（Mitox）10 mg/m2， 第1~3天[或去甲氧柔红霉素（IDA）10~12 mg/m2，第1~3天]。 ②大剂量Ara-C（如果既往未使用过）加或不加蒽环类药物：Ara-C 1~3 g/m2，每12 h 1次，第1、3、5、7天；柔红霉素（DNR）45 mg/m2或IDA 10 mg/m2，第2、4、6天 或Mitox或依托泊苷（Vp16）。或Ara-C 3 g/m2，每12 h 1次，第1~6天。 ③FLAG方案加或不加IDA。FLAG方案：氟达拉滨（Flu）30 mg/m2，第1~5天； Ara-C 1~2 g/m2，Flu用后4 h使用，第1~5天，静脉滴注3 h；G-CSF 300 μg/m2，第 0~5天。 ④MEA或EA方案：Mitox 10 mg/m2，第1~5天；Vp16 100 mg/m2，第1~5天； Ara-C 100~150 mg/m2，第1~7天。 ⑤CAG预激方案：G-CSF 150 μg/m2，每12 h 1次，第0~14天；阿克拉霉素 （Acla）20 mg/d，第1~4天；Ara-C 20 mg/m2，分2次皮下注射，第1~14天。 ⑥HAA（或HAD）方案：高三尖杉酯碱（HHT）2 mg/m2，第1~7天（或HHT 2 mg/m2，每日2次，第1~3天）；Ara