类风湿关节炎-黄艾平.ppt

类风湿关节炎概念类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA） 是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、炎症性、自身免疫性疾病。主要表现为慢性、进行性 、侵蚀性、对称性多关节炎 。 异质性：是指患者遗传背景不同，病因可能也非单一，因而发病机制不尽相同。 RA流行病学 RA好发于30 ～45岁，多见于中年女性，男：女 1:3。患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1% 60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF） 关节的构造 尚不完全清楚 （一）环境因素：未证实有导致本病的直接感染因素。但目前认为一些感染因素（可能有细菌、支原体、病毒等）可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子 活化B细胞产生RA抗体，滑膜中的B细胞可能分泌致炎因子如TNF-a 感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟(molecular mimicry)而导致自身免疫性反应 （二）遗传易感性 流行病学调查显示有一定的遗传倾向，RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA先证者一级亲属发生RA的概率为11％。对孪生子的调查：单卵双生子同时患RA的概率为12％ ～ 30％。而双卵孪生子同患RA的概率只有4％ 。 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明 与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病 （三）免疫紊乱 免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，是以活化CD4+T淋巴胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑膜关节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC呈递活化CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。在病程中T细胞库的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增值，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。 TNF-α进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。IL-1是引起RA全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素。 另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。RA患者中过量的Fas分子或Fas分子和Fas配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反应得以持续。 可见，RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。 MHC 主要组织相容性复合体(MHCmajor histocompatibility complex) MHC是由一群紧密连锁的基因群组成，定位于动物或人某对染色体的特定区域，呈高度多态性。 三、发病机制 机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体? Th 胸腺细胞（辅助性T细胞（helper T cell)，简称Rh） 活化? 分泌细胞因子等? B细胞活化? 浆母细胞? 浆细胞? 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物? 关节炎等免疫性炎性病变 抗原（Ag）? 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润? IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程 四、病 理 四、病 理 RA的基本病理改变?滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成? 软骨和骨破坏 关节外病变的病理改变?血管炎（vasculitis） 内膜增生导致管腔狭窄或堵塞 类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失 黄箭示已切除被滑膜吃掉的关节软骨；蓝箭示保留的关节软骨。 五、临床表现 80%患者35～50岁发病，男:女=1:3 起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎 五、临床表现：关节表现 RA足 颈椎受累 ? 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 ? 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 ? 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限 通常侵犯的关节 关节功能状态分级（美国风湿病学会） Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，