云南省医师护士册体格检查表.doc

云南省医师护士注册体格检查表 姓 名 性 别 出生年月 照片 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况） 精神病 无□ 有□ 癔症 无□ 有□ 吸食、注射毒品史 无□ 有□ 慢性肾炎 无□ 有□ 传染性疾病 无□ 有□ 癫痫病 无□有□ 严重的神经官能症 无□有□ 器质性心脏病、心肌病 无□有□ 尿毒症 无□有□ 影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□ 基本情况 身高 cm 体重 Kg 血压 / mmHg 医师签字： 内科 呼吸系统 心脏 医师意见： 签字 神经系统 腹部器官 其他 外科 颈部 皮肤 医师意见： 签字 脊柱 四肢关节 其他 眼科 裸眼 视力 左 矫正视力 左 色觉 功能 左 医师意见： 签字 右 右 右 其他 耳鼻 喉科 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见： 签字 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 胸部X线 正位片 医师签名： 化验单粘贴处（必检项目） 肝 功：（谷丙转氨酶） 肾 功：（肌酐尿素氮） 丙肝： 体检结论： 主检医师签字： 体检医院公章： 年 月 日