贵州省二级综合医院评审标准说明（全）.doc

PAGE PAGE 1 贵州省二级综合医院评审标准（试行） 贵州省卫生厅 ??二〇一一年一月 目 ???录 说明 ………………………………………………………………………………………………………2 贵州省二级综合性医院评审标准分值表 ………………………………………………………………3 贵州省二级综合性医院评审标准一类指标 ……………………………………………………………5 贵州省二级综合性医院评审标准二类指标 ……………………………………………………………5 贵州省二级综合性医院评审标准三类指标 ……………………………………………………………7 1、医院管理……………………………………………………………………………………………8 2、医疗质量管理与持续改进…………………………………………………………………………20 3、医院安全……………………………………………………………………………………………51 4、医院服务……………………………………………………………………………………………54 5、教学科研管理与水平 …………………………………………………………………………… 57 6、统计指标……………………………………………………………………………………………59 说 ???明 一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类 指标中用“**”表示。 二、二类指标为准入指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，不计分，在实施方案三类指标中用“*”表示。 三、三类指标为评分指标，实行千分制。 四、评分办法 1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。 2、二类指标只评价，不计得分，有三项不符合要求，即为“不合格”。 3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。 五、其他 相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。 贵州省二级综合性医院评审分值表 项 ??目 分值 扣分 得分 一类指标 只评价，不计分 二类指标 只评价，不计分 三类指标 1000 ? ? 一、医院管理 170 ? ? 1、依法执业 20 ? ? 2、组织机构和管理 20 ? ? 3、人力资源管理 20 ? ? 4、医疗管理 25 ? ? 5、公共卫生与应急管理 25 ? ? 6、信息管理 15 ? ? 7、财务与价格管理 30 ? ? 8、建设、设备和后勤保障管理 15 ? ? 二、医疗质量管理与持续改进 515 ? ? （一）建立院、科二级质量管理组织 25 ? ? （二）实施全程医疗质量管理与持续改进 35 ? ? （三）医疗技术管理 25 ? ? （四）主要专业部门质量管理与持续改进 330 ? ? 1、非手术科室 15 ? ? 2、手术科室 15 ? ? 3、门诊 ??? 10 ? ? 4、急诊 ?? 30 ? ? 5、重症监护 30 ? ? 6、临床检验 30 ? ? 7、病理质量 15 ? ? 8、医学影像 25 ? ? 9、药事管理 55 ? ? 10、输血质量 15 ? ? 11、医院感染管理 40 ? ? 12、病案管理 50 ? ? （五）护理质量管理与持续改进 100 ? ? 三、医院安全 40 ? ? 1、医疗服务安全 ?? 15 ? ? 2、建筑、设备、设施安全 15 ? ? 3、危险物品及要害部门安全 ??? 10 ? ? 四、医院服务 50 ? ? 1、维护患者合法权益 15 ? ? 2、服务行为和医德医风 20 ? ? 3、服务环境及服务流程 ? 15 ? ? 五、教学科研管理与水平 40 ? ? 1、教学管理与水平 20 ? ? 2、科研管理与水平 20 ? ? 六、统计指标 185 ? ? ? ? ? ? 最后得分 ? ? ? ????????????????????? 贵州省二级综合性医院评审标准一类指标 项 ???目 内 ???容 检 ?查 ?方 ?法 检 查 结 果 检查记录 结果 一、基本标准 1、医院编制（实际开放）床位数：二甲≥200张，二乙≥150张，二丙≥100张。 查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。 ? ? ? 二、建筑面积 2、达到《综合医院建设标准》要求。 查阅医院资料及有关材料，并实地检查。 ? ? ? 三、依法执业 3、《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验；4、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上；5、医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上；6、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；7、医院不得超范围开展诊疗活动；8、医院不得外包、租赁科室；9、医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）；10、医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自