第三部份﹕牌照许可证申请.doc

申請編號 ： 林村許願廣場發展有限公司 申請編號 ： 第一部份 甲 欄 (以個人名義申請者，請填寫此欄) 申請人姓名 (英文) (中文) 先生/女士* 香港身分證/護照號碼* 電話 傳真 住址 乙 欄 (以團體名義申請者，請填寫此欄) 團體名稱 (中文註冊名稱) (英文註冊名稱) 團體性質: ? 註冊慈善 ? 註冊非牟利 ? 商業 ? 私人 ? 政府部門 ? 教育機構 ? 宗教 團體地址 電話 傳真 簽署人姓名 (英文) (中文) 先生/女士* 簽署人職位 電話 傳真 第二部份 甲欄 活動資料 活動名稱 (中文) (英文) 活動性質 會否涉及宗教活動？ 會/不會* 節目開場時間 估計入場人數 入場費 $ / 免費* 活動詳情(例如主題、劇目、節目及藝人/講者姓名等。倘有藝人並非香港居民，請註明國籍。) 會否在活動舉行期間銷售商品？ 會/不會* (如擬銷售商品，請列明商品種類。若舉行展覽，請附上曾舉辦的展覽目錄。) 乙欄 時間 開放時間為每日上午九時至晚上十一時。 場地 日期 上午九時至 中午十二時 下午二時 至五時 晚上七時 至十時 全日 其他時間 第一選擇 ? ? ? ? 第二選擇 ? ? ? ? 第三選擇 ? ? ? ? **租用場地，設備及支援，請另行填寫「林村許願廣場行政費／借用設備及人力支援一覽表」。** 第三部份﹕牌照許可証申請﹕ 這項活動 ?公開 / ?不公開 讓公眾入場。 *公開活動須於活動前三個月前自行向食物環境衞生署申請臨時娛樂牌照，一個月前知會大埔警民關係組。 第四部份 版權 租用者於未經版權持有人同意之下，不得於林村許願廣場內向公眾表演有關戲劇或音樂作品；或向公眾發放有關演 講及演說。而租用者亦不得以任何形式侵犯版權。如於租用林村許願廣場期間發生任何形式的侵犯版權事件，租用 者須負責面對的所有索償、訴訟、要求及訴訟費用及作出賠償。 活動會否播放或演奏歌曲、錄像等涉及版權或其他香港知識產權條例事宜? ? 不會 ? 會 (請提交有關授權文件予林村許願廣場發展有限公司批核) 涉及的知識產權署註冊特許機構： ? 香港音像版權有限公司 (PPSEAL) ? 香港作曲家及作詞家協會 (CASH) ? 香港音像聯盟 (HKRIA) 第五部份 負責活動細節安排的聯絡人 姓名 (英文) (中文) 先生/女士* 地址 電郵 電話 傳真 第六部份 聲明 (不論以個人或團體名義申請， 均須填寫此欄 ) 本人/本機構* 現申請租用上文所述場地， 並同意在 本人/本機構* 的申請獲接納後， 遵守林村許願廣場的租用條款，並會就場地購買公眾責任保險，林村許願廣場發展有限公司不需負責任何意外的賠償；如 本人/本機構* 所填交的資料(包括使用團體、 活動名稱、 活動性質等)與舉辦的活動不符，或活動申請未經第三部份有關部門批准，本人/本機構* 明白並同意場地使用申請將即時被取消， 並不獲賠償 (包括所有已繳場租)。 如 本人/本機構* 於使用林村許願廣場期間，其場地及設備出現任何損毀 或 發生任何意外事宜，本人/本機構* 願意及 必須承擔一切責任，賠償一切林村許願廣場發展有限公司的直接及間接之損失，林村許願廣場發展有限公司不須負責。林村許願廣場發展有限公司並將保留一切法律追究及賠償權利。如有任何爭議，林村許願廣場發展有限公司保留最終決定權。 (簽署) (簽署人職位)， 如適用者 茲代表 (申請人/簽署人*姓名) (團體名稱)， 如適用者 (日期) (團體印鑑)， 如適用者 * 請刪去不適用者 請在適當的方格內填上? 請將填妥之申請表格 傳真至2638 3674 或親臨大埔靖遠街27號六和樓2/F林村六和堂。 如有任何查詢，敬請 致電 2638 3678 / 2638 8026,與我們聯絡。 林村許願廣場發展有限公司專用 申請編號︰ 致： 本辦事處現收到貴團體上述之申請。本處稍後會通知貴團體是否接納上述的申請。 經手職員 日期 蓋印 第七部份 有關個人資料(私隱)條例 收集資料的目的 (1) 林村許願廣場將使用表格上的個人資料作下列用途： (a)辦理林村許願廣場設施的訂租申請事宜；及 (b)在一般情況下或發生緊急事故時聯絡申請人。 (2) 表格上的個人資料均由申請人自願提供。不過，假如申請人提供的資料不足，有關方面可能會延 遲審批，甚至不接納或不辦理其申請/要求。 查閱個人資料 (3) 根據個人資料(私隱)條例第18條、第22條及附表1第6原則，申請人有權要求查閱或改正表格 上的個人資料。 查詢 (4) 如欲查詢本表格上的個人資料，包括查閱或改正已填報的個人資料，請致電2638 3678 / 2638 8026與秘處書聯絡。 林村許願廣場 辦事處聯絡。 林村許願