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PAGE \* MERGEFORMAT 1
院内发生压力性损伤RCA分析报告
患者姓名:王超
发生地点: EICU
事件定义:2017年06月12日患者发生院内压力性损伤。本案例进行RCA的判定与理由:
1.风险评估:本案伤害程度虽属轻度,故SAC评估落在3级。不应进行RCA。
2.以系统问题评估:经IDT决策树评估后,本案属系统问题,可以进行RCA。
3.虽需SAC和IDT同时具备条件方可进行RCA,但此事件预期后果较严重,发生率高,且有逐年上升的趋势,故可以进行RCA。
二、事件描述
时间
事件
06-03 18:00
病人以“车祸伤”入科,意识呈嗜睡状。护理记录笼统描述臀部大面积擦伤。双下肢无活动及感觉。压力性损伤风险评估:10分,属高危,挂标识牌提示。
06-04 08:00
检查气垫床中央充气不充足,未做特殊处理。
06-09 09:43
压力性损伤风险评估:11分,属高危,挂标识牌提示,继续软枕悬空骶尾部。
06-10 10:00
臀部擦伤处部分结痂,继续软枕悬空骶尾部。
06-12 02:00
交接班时交班者未诉主要病情,接班者未追问。病室灯光较暗,见臀裂大面积擦伤处均已结黑色痂壳,继续予以软枕悬空,未仔细查看伤口。
06-12 08:30
晨间交接班,触臀裂结痂中央有一2*2cm水泡,立即报告护士长,予以水胶体敷料粘贴,软枕悬空患处,再次宣教。经鉴定为2期压力性损伤。严格交接班,加强翻身。
06-12 08:40
口头报告或书面报告不良事件。
三 、差异分析
事件发生
日期/时间
摘述发生流程
详述实际发生事件经过
正确做法(标准流程)
是否有差异(Y/N)
失误问题
差异原因分析(近端原因)
06-12 02:00
上、下夜夜班交接班
病人臀裂擦伤处可见已结黑色痂壳,交接班者未交接病情(下肢无知觉),主管护士不明病情。未仔细检查患处。
及时交接患者的基本情况。易受压部位,仔细检查伤口愈合情况
Y
责任护士未明确交接班内容,接班不仔细
交接班不仔细
06-12
04:00
翻身
未翻身
q2h翻身
Y
医嘱未执行
惯性思维
06-12
06:30
翻身
改变体位枕的位置,未检查局部皮肤
每次翻身均应仔细检查皮肤变化情况
Y
检查不仔细
工作态度不严谨
06-12 08:30
晨间床旁交班
夜、白班床旁交接检查发现臀裂结痂处中央可见一2*2cm水泡
四、近端原因
问题:院内压力性损伤
床旁交接班工作人员不仔细,病情交代不详。
未q2h行翻身。
护理记录描述不准确,过于笼统。
气垫床充气不充盈,未及时上报处理。
五、根本原因
交接班内容不明,缺乏专业培训。
医嘱执行观念不强,监督力度不足。
医疗器械故障,未及时报修
附件:
一、原因树分析
1.交接班内容不明
1.交接班内容不明
Why
Why
惯性思维,以为对方了解
惯性思维,以为对方了解
Why
Why
态度不严谨,未主动找寻问题Why
态度不严谨,未主动找寻问题
Why
相关制度职责培训不到位
相关制度职责培训不到位
2
2. 医嘱执行观念不强
Why
Why
病人较多,工作人员少
病人较多,工作人员少
Why
Why
翻身需耗费较大体力
翻身需耗费较大体力
监督力度不足,未引起重视Why
监督力度不足,未引起重视
Why
3
3. 器械故障,未及时上报维修
Why主人翁意识不强
Why
主人翁意识不强
Why
Why
未以患者为中心
未以患者为中心
Why
Why
相关机器故障频发,未引起重视
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