心内科常见疾病合理用药.ppt

ASA AMI 300mg, 3d; 100mg, QN 支架 100mg,QN 长期 二级预防 100mg QN AMI 300mg, St 以后75mg,QD 1-3M 支架 急诊 术前 600mg, St 择期 术前 300mg 术后 75mg 12-15月 氯吡格雷 低分子肝素 0.4ml / 0.6ml AMI 皮下注射 Q12h 7-10d 支架 皮下注射 Q12h 3d β阻滞剂在冠心病应用 所有的稳定性冠心病 尤其劳力性心纹痛患者需应用β阻滞剂； 使静息心率降至55-60次/min。 STEMI 口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。 NST-ACS 应用β阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。 冠心病 均应长期应用β阻滞剂作为二级预防。 第二部分 冠状动脉疾病 特殊情况 STEMI-溶栓 CAD 合并心衰 CAD 合并AF CAD 合并糖尿病 分类 作用机制 代表药 Ⅰ 阻滞快钠通道 Ⅰa 奎尼丁 Ⅰb 利多卡因，美西律 Ⅰc 普罗帕酮 Ⅱ β肾上腺素能受体阻滞剂 心得安、美托洛尔及比索洛尔、卡维地络 Ⅲ 钾通道阻滞剂 胺碘酮 Ⅳ 钙通道阻滞剂 维拉帕米，地尔硫卓 其它 腺苷 洋地黄 中药:步长稳心颗粒，篸松养心胶囊 抗心律失常药物 ?阻剂 所有“速”的心律失常；期前收缩 胺碘酮(静脉，口服) AF、Af ； VT、Vf 腺苷/ATP - 终止室上速 心律平 450-600mg顿服 - 终止Af 静注70-140mg - 终止室上速 维拉帕米（异搏定）5-10mg - 终止室上速 洋地黄类（地戈辛，西地兰）- 心衰合并Af 室率的控制 合理用药 特殊情况用药 华法林 Af抗凝 INR 2-3 (1.8-2.5) 慢-快 综合征 如何用药？ 用药推荐 2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南-慢性心衰治疗药物“清单” 可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者 （1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） （2）β受体阻滞剂 （3）醛固酮拮抗剂 （4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB） （5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率，替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者 可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者 （1）利尿剂：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿， 推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 （2）地高辛（Ⅱa，B）。 可能有害而不予推荐的药物 （1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化； （2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用； （3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能； （4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 慢性心衰规范化治疗（合理用药） 第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂； 第二步：继以ACEI或β受体阻滞剂； 第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”； 第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”； 第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。 特殊情况用药 心功能4级 B阻剂禁忌 心衰合并快速心律失常 Ⅰ类和Ⅳ类抗心律失常禁忌 可以选择Ⅲ类药物 心衰合并高血压 短效的CCB禁忌 可选择 非洛地平和氨氯地平 总结 心血管系统用药 A ASA/ACEI/ ARB B BB C 他汀类（其他降脂药） CCB 氯吡格雷 （口服） 华法林 （口服） 胺碘酮 （静脉，口服） ATP （静脉，口服） 心律平 （口服，静脉） 维拉帕米（异搏定） 洋地黄类（地戈辛，西地兰） 常用药 特殊用药 CCB ACEI ARB D β-B 左室肥厚 ＋ ＋ ＋ ± ﹣ 肾功能不全 ± ＋ ＋ ＋* ﹣ 颈动脉增厚 ＋ ± ± ﹣ ﹣ 心绞痛 ＋ ﹣ ﹣ ﹣ ＋ 心肌梗死后 ﹣＃ ＋ ﹣ ＋** ＋ 心力衰竭 ﹣ ＋ ＋ ＋ ＋ 慢性脑血管病 ＋ ＋ ＋ ＋ ± 糖尿病 ± ＋ ＋ ± ﹣ 房颤预防 ﹣ ﹣ ＋ ﹣ ＋ 蛋白尿/微蛋白尿 ﹣ ＋ ＋ ﹣ ﹣ 老年人 ＋ ＋ ＋ ＋ ﹣ 血脂异常 ± ＋ ＋ - - 心血管