肠外营养并发症...ppt

全肠外营养并发症 南京军区南京总医院全军普通外科研究所 全 竹 富 中心静脉导管拔除准则 拔管前护理 病人取仰卧位 病人脱水时避免拔管 嘱病人拔管时屏住呼吸 拔管后管理 手指压住皮肤孔口处 外涂抗生素软膏 静卧30分钟 密封皮肤孔口12小时 监测 肝胆B超 肝功能检查 临床体征 预防 减少非蛋白的热量 抗生素 促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动 循环输入法 肝前输注途径的探索 预防性胆囊切除术 预防 TPN从小量开始 监测:电解质、脉搏 糖代谢紊乱 高血糖症——高糖高渗性非酮性昏迷（HHNC） 正常人能耐受0.5g/kg的葡萄糖量，经适应后可增加至1.25g/kg 在疾病时，特别是有严重应激时，糖耐量下降，就可能会出现高血糖，严重者可发生HHNC TPN时高血糖的原因 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素 拮抗”状态 其他，包括胰高血糖素血症、高皮质醇血症、肝功能障碍等 高血糖的表现 血糖值明显升高 尿糖阳性 高渗性利尿 HHNC的特点 多发生于应用TPN早期 短期内大量输入高渗液 多见于耐糖情况差的病人 HHNC的表现 高糖、高渗、渗透性利尿，脱水 细胞外脱水?细胞内脱水 细胞内脱水可致胰岛素分泌受抑制，高血糖进一步加重 糖的有氧氧化障碍，呈无氧酵解，代酸，尤在感染等严重应激时更为明显 细胞内脱水，发生在中枢神经系统可引起昏迷，甚至死亡，其病理损害有间质出血、神经元萎缩、毛细血管栓塞等 在TPN前，应检查有无糖尿病或胰腺手术、疾病史 葡萄糖供应必须有适应过程，逐步增加：一般从0.2-0.3g/kg?h-1开始，不超过1.2g/kg 应激病人应减少葡萄糖负荷：有作者认为不超过5mg/kg?min 定期测血糖、尿糖：血糖从每日1次开始，稳定后每2-3天1次；尿糖开始为每4小时1次，稳定后每日二次 下列情况减少糖量，或加用胰岛素，或用脂肪供给部分热量：a、血糖11.1mmol/L（200mg%），b、有感染、手术、创伤等应激时 预防措施 HHNC的治疗重点 快输低渗或等渗液，≥250ml/h，头8小时内可输入5000-8000ml 纠酸：1.4%碳酸氢纳，既补充纳，又纠正酸中毒 补钾：视血钾测定结果予以补充 降血糖：应用胰岛素但应稳定降低糖 加强监测：血糖、尿糖、电解质、血气、血浆渗透压 低血糖症 在TPN开始后，由于输入外源性葡萄糖，内源性胰岛素分泌迅速增加。停输糖后6-24小时内胰岛素浓度逐渐下降。故TPN停止，血糖骤降，而胰岛素水平仍较高时，可发生低血糖 预防 住院病人应采取持续输入法，停止 TPN，应逐渐减量，经周围静脉输液过渡 表现 多在停止TPN15--30分钟后 可有口唇、四肢麻木，后枕部头痛，皮肤湿冷，口渴、头晕、心率加快，血压下降；严重者可发生抽搐，中枢神经系统损伤，甚至死亡 血糖明显减低 氨基酸代谢紊乱 血浆氨基酸不平衡 正常成人氨基酸谱有一定的范围，但TPN时，特别是在时间较长时，可致 AA谱不正常 原因 氨基酸配方不平衡 不同的疾病状态 不同的机能需要 处理 加强监测，如血浆AA谱，肌肉氨基酸谱等 不同病人应选用不同的氨基酸配方 不同的疾病也应选择特殊氨基酸配方 不同病人、疾病时，TPN支持时间长短对AA谱的影响及其意义，以及如何进一步调整，有待进一步探讨 高氨血症 原因 水解蛋白液含游离氨较高；结晶AA液含氨低 既往成人易发生；现在婴幼儿仍可发生 AA溶液输入过快容易发生 精AA不足，将氨转成尿素Kreb循环受影响，可致其发生 严重肝病、重度营养不良、严重感染时也可发生 防治 监测血氨 必要时应用精氨酸盐或谷氨酸盐 脂肪代谢紊乱 必需脂肪酸缺乏症（EFAD） 必需脂肪酸（EFA） 亚油酸—18碳二烯酸（9，12） 亚麻酸—18碳三烯酸（9，12，15） 花生四烯酸—20碳四烯酸（5，8，11，14） 20碳五烯酸、22碳六烯酸等 需要量 一般成人 亚油酸：25-100mg/kg 短肠 亚油酸：25g/d EFAD表现 眼内压下降，Freund（1987）认为最先出现 面、胸部、皮肤湿疹，孔祥瑞等认为最突出 其他，如腹泻、皮肤干燥、增厚、脱屑、脱发、毛发粗糙、伤口愈合延迟等 实验室检查 胆固醇下降，血小板减少，红细胞脆性改变，棕榈酸增加，还可直接检查EFA 防治 输注脂肪乳剂；10%Intralipid含亚油酸5.2%，亚麻酸0.8% 口服或外搽玉米油、红花油等 补充VitE、B6能增加亚麻酸生理功能 肉毒碱缺乏 TPN20-40天内可在正常范围，以后有下降，引起肉毒碱脂化酶缺乏，而致长链脂肪进入线粒体内代谢障碍，引起脂肪肝、脂肪肌、生酮功能障碍甚至引起神经损害，产生症状 肉毒碱的生物学特性及临床应用 一种相对必要营养素 可由赖氨酸和蛋氨酸生