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医疗费用信息审核规则 医保科 2016-12-10 佛山社保2016年1月正式启用监管系统 审核规则分类 一、报销规则 二、 临床规则 三、统计规则 一、报销规则 1、非基本医疗保险目录 2、限定医院类型级别 3、限定性别审核 4、限儿童—违反报销规则(和临床相关) 5、超限定频次 6、康复项目审核 7、违反限定适应症(条件)用药—违反报销规则（和临床相关） 8、超限定报销总额 9、超限定价格 10、诊断合理性审核 11、支付比例异常审核（新增） 12、次要手术收费合理性审核（新增） 报销规则 报销规则—限定性别 【规则描述】 对于有性别使用特点的药品、检查项目或诊疗项目的合理使用，进行审核 【审核依据标准】药品、检查项目或诊疗项目对于性别的临床常规使用特点或临床常识 例如：限于妇科检查的项目，出现男性使用。 报销规则 报销规则—限儿童 【规则描述】对仅限儿童使用的药品、检查项目或诊疗项目进行审核 【审核依据标准】《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》 案例：266904，女、77岁，(安苏萌)注射用重组人生长激素，是限儿童原发性生长激素缺乏症和工伤保险. 报销规则 报销规则—超限定频次 【规则描述】审核诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合规 【审核依据标准】《佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》、《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》 例：205384，入院10月23日，出院10月.25日，住院共2天，二级护理（限定每日1次，8元/日），共收了24元，多收了8元。 报销规则 报销规则—违反限定适应症（条件）用药 【规则描述】对有适应症或使用条件限定的药品进行审核 【审核依据标准】《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 “备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。 251728、234180、266432等，使用了果糖无抢救记录，限制性用药有说明：（果糖是限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者) 257235：注射用胸腺肽a1（限乙肝、肿瘤及其他免疫功能缺损或抑制的患者）。 报销规则 报销规则—超限定报销总额 【规则描述】审核有总额报销限定的项目是否超标 【审核依据标准】《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》 例如：吸痰护理,超限定报销总额一天收费最高不得超过48元. 259348,2015-06-27至2015-07-04,住院共7天，应收336元；共收了678元，多收了294元（按8天计算） 报销规则 报销规则—超限定价格 【规则描述】审核诊疗项目是否超过医保限定的报销价格或最高定价 【审核依据标准】《佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》、《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》 例如：颈胸腰椎固定系统限于19000元/套，人工晶体限于2000元/只。 报销规则 报销规则—支付比例异常审核 【规则描述】对超出常规支付比例的单据进行审核 【规则提示信息】恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的职工（居民）参保人，在二（三）级医院的支付比例不超过XX% 审核依据标准】《佛山市居民住院基本医疗保险办法》和《佛山市职工基本医疗保险办法》 258938、257295、…….恶性肿瘤，报销比例应提高10% 报销规则 报销规则—次要手术收费合理性审核 【规则描述】对由相同切口但存在两种或以上手术的单据进行审核 【审核依据标准】《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》 【规则提示信息】经（胸腔、腹腔、颅腔）同一切口的两种或以上手术，次要手术的收费不得高于政府指导价的50% 268089:一天内进行了两次手术（二进宫），以出院一次性审核出现了按主要手术100%收费，以为多收50%，（以后以每天审核），这种情况是可以申诉。266277：手术医嘱开臂丛麻醉，麻醉医生根据手术的需要使用了臂丛十颈丛麻醉，但术后无记录有颈丛麻醉，认为多收。（麻醉单和收费单都有记录，但电脑上查阅吾到。 参保人现场即时结算查阅常见问题 1、出入院时间错误 2、出院超限量带药，和出院带检查。 3、重复收费，多收费（血清丙氨酸氨基转移酶测定；静脉留置针护理，吸氧 4、有检查项目收费，无检查报告单。（个别病人出院时忙了停医嘱，实是多收病人费用）。 5、对码错误：（西药、中药、材料、检验、治疗项目等） 6、住院病人出现有门诊收费，如小门诊拆线。 7、病历无身份证复印件。 二、临床规则 1、非常规诊疗用药(临床) 2、超适应症诊疗项目(临床) 3、非常规诊疗项目(临床) 4、用药安全审核(临床) 统计规则 1、不合理入院 2、住