非职业性一氧化碳中毒个案相关信息报告卡.doc

PAGE PAGE 2 附件1 非职业性一氧化碳中毒个案相关信息报告卡 卡片编号： 首次报告 订正报告 病人姓名： 儿童家长姓名: 性别： 1、男 2、女 身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码) 出生日期： 年 月 日(如出生日期不详，实足年龄： 岁或 月) 现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 学习或工作单位： 联系电话: 其它联系人电话: 职业：1、幼托儿童 2、散居儿童 3、学生 4、教师 5、保育保姆 6、餐饮业 7、商业服务 8、医务人员 9、工人民工 10农民 11、牧民 12、渔(船)民 13、干部职员 14、离退人员 15、家务及待业 16、其他 病人中毒时间： 年 月 日 时 分 主要症状：1、乏力 2、头痛 3、眩晕4、恶心呕吐5、意识模糊 6、昏迷7、休克8、其它 中毒程度分级：1、轻度 2、中度 3、重度 中毒发生因素：1、一氧化碳2、天然气3、液化气4、二氧化碳5、硫化氢 中毒发生原因：1、燃煤取暖 2、炭火取暖 3、煤气热水器使用不当 4、人工煤气泄漏 5、汽车尾气 6、其他 中毒发生场所：1、学校 2、家庭 3、公共场所4、办公场所5、其它 中毒信息来源：1、属地医疗机构 2、外地医疗机构 3、特服号电话95120 4、市民电话报告 5、其它 中毒信息来源详细：_______________________________________________________ 病人救治措施：1、脱离中毒现场 2、氧气吸入 3、高压氧治疗 4、对症相关支持治疗 5、糖皮质激素 6、血管扩张剂 7、神经细胞营养药 8、其它 初步诊断单位： 初步诊断时间：______年___月___日 订正诊断单位： 订正诊断时间：______年___月___日 病人转归：1、痊愈 2、死亡、 3、其它 转归时间：____ 年___ 月 日 填报单位（盖章）： 报告人： 联系电话： 报告地区： 省 市 县（区） 发生地区： 省 市 县（区） 乡（镇） 报告时间： 年 月 日 时 分 备注： 注：请在相应选项处划“〇” 附件2 非职业性一氧化碳中毒事件相关信息报告卡 卡片编号： 首次报告 进程报告（ 次） 结案报告 填报单位（盖章）：_____________________ 填报日期：_______ 年___月___日 报告人： 联系电话： 事件分级： 1、Ⅰ级 2、Ⅱ级 3、Ⅲ级 4、Ⅳ 级 初步诊断时间：______年___月___日 订正诊断时间：______年___月___日 确认分级时间：______年___月___日 订正分级时间：______年___月___日 报告地区： 省 市