重症患者的出血和知凝血障碍.ppt

前言 正常的凝血过程 * 重症患者的出血和凝血障碍 库车县人民医院重症医学科 2012-03-17 重症患者凝血功能紊乱非常普遍，临床上可以从仅有实验室检查异常到临床严重的出凝血障碍，除非十分警觉，往往直到发生严重的出血倾向、休克或器官功能障碍方会引起临床注意。很多因素均可引起严重的凝血功能紊乱，称为“获得性凝血病”。获得性凝血病的发生机制十分复杂，倘若认识不足或处理不当，可以引发灾难性后果，故认识并处理好重症患者的凝血问题是重症患者救治中十分重要的环节。 目的要求 了解止血和凝血病理生理 掌握血管壁、血小板、获得性凝血异常等病种的临床表现和诊断、治疗 熟悉 DIC 的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗 （一）促凝机制 （二）抗凝机制 （三）纤溶机制 （四）分子网络调节 （五）VEC 对维护正常止凝血功能的重要性 凝血过程可以被分为两个部分，即初步凝血（primary hemostasis）和继发凝血（secondary hemostasis），它们也分别被称作“止血”和“凝血”。初步凝血以初步止血为目的，主要是血管和血小板的功能，即通过血管收缩和血小板聚集形成血小板血栓。在这个过程中，如果血小板数量太少或功能有缺陷（如血友病），或血管收 缩无力即造成初步止血障碍，临床表现为出血时间延长。但这种初步形成的血小板血栓比较松软，难以抵御血流的冲击而需要加固，加固的过程就是继发凝血。 继发凝血涉及到一系列凝血因子活化，它们环环相扣，呈瀑布样的级联反应，最后使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，以交织成网状的结构将血小板牢牢锁住成坚固的血栓。继发凝血过程十分复杂，上世纪 60 年代 MacFarland等人提出凝血瀑布学说，并将其划分为“内源性途径”和“外源性途径”，是当今凝血理论的经典学说。 所谓内源性途径是指启动凝血过程的因素只来自凝血因子，没有外来成分的参与。简要的过程如下：当Ⅻ因子接触到受损血管暴露的胶原成分时便被激活，继而顺序激活Ⅺ和Ⅸ因子，Ⅸa 再与Ⅷa 结合为复合物而激活Ⅹ因子，Ⅹa 继续激活Ⅱ因子（凝血酶原），最后纤维蛋白原被Ⅱa（凝血酶）降解为单体的纤维蛋白，并在ⅩⅢa作用下形成稳固的纤维蛋白多聚体。 正常凝血过程 （一）促凝机制 所谓“外源性凝血”是指有外来成分参与凝血的启动，这个外来成分就是组织因子（TF）。TF 是一种存在于多种细胞膜中的跨膜蛋白，平滑肌细胞、成纤维细胞及血管外层细胞都可恒定地表达 TF，以备在血管破损时迅速发挥作用。但血管内皮细胞和单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等细胞在病理状态下，也均有表达和释放 TF的能力。正常时血液中并不存在 TF，但如果发生组织、细胞损伤或全身炎症反应，TF 便可大量出现在血液中，并结合和激活Ⅶ因子，从而启动外源性凝血过程。TF-Ⅶa 复合物形成后既可直接激活 X 因子，也可间接地经由 与内源性凝血相同的途径，通过Ⅸa-Ⅷa 复合物激活Ⅹ因子。此后，Ⅹa 便循与内源性凝血同样的途径促使形成纤维蛋白多聚体。籍此，从Ⅹa 以后凝血因子的激活过程也被称作内源性凝血和外源性凝血的“共同途径”。 凝血因子是执行继发凝血的主体，但其它一些物质也是不可或缺的。如 Ca+2参与内源性凝血途径对Ⅸ因子的激活、内源和外源性凝血途径对Ⅹ因子的激活、凝血酶原的裂解，以及ⅩⅢ因子激活和促使纤维蛋白单体聚合等过程；激肽释放酶原（PK）和激肽释放酶（K）则在Ⅻ因子激活并启动内源性凝血途径中发挥作用；细胞膜磷脂（P）是共同途径中协助Ⅹa 裂解Ⅱ因子的重要物质，如果缺乏上述物质，也会发生凝血障碍。 正常凝血过程 （一）促凝机制 上述凝血的双途径学说在上世纪 90 年代被 Davie 等人重新解释，并提出凝血过程实际上经历两个阶段，即启动阶段和放大阶段理论。该理论的主要观点是：体内凝血过程几乎都是由外源性凝血途径所启动。但在大多数情况下，由于组织因子途径抑制因子（TFPI）的存在，初始形成的凝血酶的量很少，其后通过内在的“截短的内在途径” 产生放大效应而产生大量的凝血酶，而内源性凝血途径则在放大效应中发挥主要作用。如果组织因子的量足够大，也可以一步到位产生大量凝血酶。目前还认识到，凝血的启动、放大过程是在细胞表面进行的。其中，生理性凝血主要发生在血小板表面，而血管内凝血主要发生在单核细胞表面，这就是 Hoffman 提出的所谓“细胞基地模式”。 正常凝血过程 （一）促凝机制 在凝血启动的同时，抗凝机制也迅速启动，并几乎涉及凝血过程的每一个步骤。在人体，最重要的抗凝物质有抗凝血酶（AT，旧称 ATⅢ）、蛋白 C（P