急性缺血性脑卒中的诊治方法.ppt

甘露醇在脑梗死急性期治疗有效 甘露醇常规20%溶液125/250ml静滴，6-8小时一次 大面积脑梗，水肿明显，有占位效应的应用 心、肾功能不全者慎用（可与甘油果糖，呋塞米联合使用），注意电解质紊乱 脑梗塞2-5天为水肿高峰期 （二）出血转化 推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。 （2）可于出血转化病情稳定后7～10 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。 在病情趋于平稳的情况下又突然加重，应及时行头颅CT检查确诊 脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。 （三）癫痫 给药推荐意见： （1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。 （2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。 （3）脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐） （4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（Ⅰ级推荐）。 常用药 丙戊酸钠—大发作和局限性发作 卡马西平—单纯性及复杂性局限发作 乙琥胺—防止小发作（失神发作） 地西泮（安定）—癫痫持续状态首选 （四）吞咽困难 （1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （五）肺炎 推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C 级证据）。 （2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 感染应早期预防，但不预防性给抗生素 适当体位，经常翻身扣背，防止误吸以预防肺炎 尽量避免留置尿管，必要时可间歇性导尿 （六）排尿障碍与尿路感染 推荐意见：（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 （2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4 小时1次（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D 级证据）。 （4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅰ级推荐）。 （七）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（PE） 推荐意见：（1）鼓励患者患肢尽早活动、抬高下肢；尽量避免T肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Ⅰ级推荐）。 （2）对高风险者可预防用药肝素或阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D 级证据）。 高龄，严重瘫痪，房颤为危险因素 预防DVT、PE首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日 下肢突然肿胀者怀疑DVT 体征：①患肢肿胀②压痛③Homans征④浅静脉曲张 彩色多普勒超声检查为诊断DVT的首选方法 DVT脱落致肺栓塞死亡的可能性大 对于急性下肢DVT为防止血栓脱落引起肺梗塞，卧床时间为1~2周 早期诊断 早期治疗 早期康复 早期预防再发 常用分型 TOAST分型法 大动脉粥样硬化型(LAA)（最新：动脉粥样硬化性血栓形成） 心源性栓塞型(CE) 小动脉闭塞型(SAA) 其他明确病因型(SOE) 不明原因型(SUE) OCSP英国牛津郡社区脑卒中规划(oxfordshire community stroke project， OCSP 完全前循环梗死（TACI） 部分前循环梗死（PACI） 后循环梗死（POCI） 腔隙性梗死（LACI） 分水岭梗死 大脑中动脉梗死 丘脑出血 在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为： 1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：2cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。 各型脑梗死的治疗 1. 大