生理起搏循证医学哈医大二院田野.ppt

生理性起搏的循证医学哈医大二院 田野 开展生理性起博 我们要给我们的病人带来 先进的起搏治疗理念（全球起搏治疗理念同步） 最优秀的心脏起搏产品 针对个体化的起搏治疗方案 我们的初期诊断和治疗建议对病人有非常重要的影响 我们的治疗建议体现了对疾病的认识水平 ……. 近50年来的心脏起搏循证医学结论 对生理性起搏有了再定义： ☆ 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 ☆ 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 ☆ 减少不必要的心室起搏, 选择性部位起搏, CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则 关键：鼓励自身传导+模拟正常心脏除极顺序 如何应用生理性起搏的治疗原则指导临床工作？ 可以从以下三个方面来探讨: 怎样减少不必要的右室心尖部起搏? 什么时候需要心室起搏 ? - WHEN 如何实现选择性部位起搏? 在什么部位起搏 ? - WHERE 什么样的人需要CRT治疗? 　　用什么方式起搏 ? - HOW “对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV 传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比 例最小化” 生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率 生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率 MOST研究 : DDDR Cum%VP越大 = AF的风险越大 循证医学已明确告诉我们:右室心尖起搏越多, 病人发生房颤的可能越高 SAVE PACe 研究证实：减少不必要的心室起搏可以减低持续性房颤40% SAVE PACe 研究：方法 病人: 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组: 传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV) 一级终点: 植入后,持续房颤发生率 SAVE PACe 研究：结果 病人: 72±12 岁; EF = 58±10% 随访时间: 1.7±1.0 年 (研究委员会提早中断了研究) 起搏百分比(中位数): 传统DDDR组 vs.有减少心室起搏功能的DDDR组 心房: 71% vs.70% (p=0.96) 心室: 99% vs.9.1% (心室起搏减少了90%, p0.001) 植入具有减少心室起搏功能的DDDR组患者持续性房颤的风险下降40% 目前常用减少不必要的VP的方法: 1、AAI起搏:AV阻滞风险 2、设定长的AV间期: 并不能很好的减少不必要的VP，还容易引发PMT 3、Search AV/ Search AV+以及其他AV滞后功能 4、 MVP 独特的设计，保证最小化的心室起搏 从理论上说,在有房室自身传导的起搏器病人中, AAI(R)起搏模式是鼓励房室自身传导, 完全避免右室起搏的最佳方法 AAI(R) 起搏的局限性: AAI(R) 模式起搏虽然维持了正常的房室激动顺序，但却需要持续的保持房室的正常传导 窦房结功能不全的病人可能会进展为房颤和房室传导阻滞 心室起搏在以下情况下是必要的 阵发或永久性房颤拌有心动过缓 房室传导阻滞 AAIR 起搏的局限性 在病窦患者中，完全性AVB的发生率 AAIR 起搏的局限性 病窦病人中，AF的发生率 临床需求对起搏器功能提出的新挑战 有房室自身传导时,提供AAI起搏 (0% 心室起搏) 在发生房室传导阻滞(AVB)时, 提供房室顺序起搏(DDD) 要考虑选择部位起搏 在两者都有的情况下,提供AAI/DDD自动转换 如间歇性三度阻滞(AVB)病人 这是传统DDD(R)起搏器不能做得很完美的 需要一个具有DDD功能的AAI起搏器 提供最生理性的起搏,使病人最大化受益  提供最生理性的起搏,使病人最大化受益 针对不同病人的临床需要以及病人的经济情况, 将两者有机的结合起来，提供最小化心室起搏和选择性部位起搏的完整解决方案: 避免不必要的心室起搏 + 选择性部位起搏 (WHEN) (WHERE) 鼓励自身传导 模拟正常激动 右室流出道起搏和右室心尖部起搏比较 长期结论:右室流出道起搏优于右室心尖部起搏 ☆ Tse 和Lau 的实验中6个月没有什么变化，但18个月 　 之后EF有显著的变化 1 ☆Gammage 和他的同事也在 12个月后观察到类似的结果2 CapSureFix Novus 5076螺旋电级 结论——  生理性起博可以减