重症支原体肺炎的治疗.ppt

心肺功能 肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度降低。 心脏彩色多普勒超声：1.根据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为40.9mmHg2.左室收缩功能正常。 * 讨 论 重症支原体肺炎（SMPP，Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia) * 流行病学 成人CAP 10-30%，儿童 15-35%，前三位。 多为散发病例，每隔3-7年可发生地区流行，人群密集处易暴发流行。 儿童重症肺炎中MP感染比例呈上升趋势，广州市儿童医院曾对173例死于重症肺炎儿童肺组织进行尸检，通过巢式聚合酶链反应(nPCR)及免疫组化法分别检测出MP感染135例(78%)和114例(66%) *。 * Clin Pediatr(Phila)，2008，47(8)：791-796． * 发病机制 直接损害和免疫机制 MP细胞毒素、SIRS、免疫功能 CD4/CD8 耐药机制 大环内酯耐药 粘液-纤毛损害机制 肺不张 混合感染 细菌、CMV、EB等病毒 * 临床特点 稽留热 病情进展迅速，肺部体征少，影像学明显：肺双侧或单侧大叶高密度实变、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张、双肺弥漫性间质性浸润。 肺外脏器损害： 发生率25-50% 皮疹、血液、胃肠道、肝脏、心脏、CNS等 * 诊断标准 在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准： ①明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降（收缩压≤75mmHg）、三凹征及发绀等； ②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥ 38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上； ③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变； ④出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症； ⑤出现严重低氧血症（PaO2 ＜ 60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等） * 病原学诊断 MP培养（困难） MP-IgM 7-10天产生，3-4周高峰，持续2-4个月 持续高滴度>1:160 恢复期抗体滴度较急性期升高4倍以上 MP-IgA 较前者出现晚，特异性强，持续时间长 冷凝集：阳性率低、假阳性。 * 治疗原则 早期联合使用抗生素 早期肾上腺糖皮质激素 早期支气管肺泡灌洗 * 谢谢聆听！ * 国外10-30%，耐药率70-80% * 皮疹停用错误，高反应性和皮肤受累 * 病例分享 新华医院急诊科 于洋 * 一般情况 女，16岁 身高：166cm 体重：55kg * 主诉 发热伴咳嗽、咳痰9天，加重伴气急2天 * 现病史 患者入院前9天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒战，体温最高达40℃，伴咳嗽、咳痰，黄痰，量不多，无胸闷气促，无心悸、胸痛。来我院急诊就诊，查血常规:CRP <8 mg/L，WBC 6.34 10^9/L，N 69.5 %，胸部CT：左下肺炎，予以头孢美唑、阿奇霉素等抗感染治疗2天，后到外院住院治疗，住院期间患者仍反复高热，体温波动于38-40℃，并于2天前患者出现呼吸急促，复查胸部CT较上次CT明显进展，转来我院，入院时SO2 85%，以无创呼吸机治疗，拟“重症肺炎、ARDS”收治入急诊ICU。 * 既往史 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史； 过敏史：过敏体质，花粉等过敏，阿奇霉素过敏？； 否认各系统慢性疾病史； 个人史：否认疫水、疫地接触史，否认活禽接触史。 月经史：初潮年龄15岁，3-5/28-30，末次月经2014年09月10日，目前处于月经期，月经量正常，无血块、无痛经、无白带异常。 * 体格检查 T 39.4℃，HR 112次/分，RR 38次/分，BP 98/65mmHg，SO2 83% 神志清，气急，无创呼吸机辅助通气中，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及干罗音。心前区无异常隆起，心率110次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。 * 实验室检查 血常规：WBC 3.50 10^9/L ，N 94.0 %，Hb 123 g/L，PLT 150.00 10^9/L; 血气分析：PH 7.43, pO2 7.14 kpa， pCO2 4.01 kpa； 降钙素原 1.37 ng/ml，CRP >160 mg/L。 肾功能：BUN 2.9 mmol/L，SCr 43.4 umol/L 肝功能：ALT 177.0 u/L，AST 370.0 u/L，总蛋