祝建宙晕厥诊断与处理(附癫痫与心脏手术).pptVIP

晕厥的鉴别诊断与临床处理（附癫痫的临床诊治与心脏手术关系） 武汉亚心医院ICU 祝建宙 晕厥的一般概念 症状四大特点 临床症状: 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别） 晕厥的诊断 诊断及评价 心脏电生理检查 有用有限的评价方法 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥 有意义的指标 诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 HV interval ≥ 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞 脑 电 图 非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 —发作间期也有异常 晕厥—正常 不明原因晕厥 仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断 （ 3 ）危险程度评估 高危人群 心脏源性 –独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病 危险程度评估 神经源性—预后好但反复发作/就诊 反复发作性—并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病 晕厥的治疗 晕厥的治疗 一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育 特殊类型晕厥 神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS) 颈动脉窦按摩(CSM) 先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压 小 结 晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好 18-47%的晕厥为不明原因 癫痫的临床诊治 （Epilepsy） 定义 以大脑半球神经元反复发作性异常放电导致中枢神经系统暂时性功能失常的一组综合症状群。 病 因 和 分 类 癫痫的发病机制 结构的改变 病灶神经元的坏死或缺失 邻近部位神经元的结构紊乱 胶质细胞增生 对称性细胞体和树突减少 生化学改变 谷氨酸脱羧酶减少，谷氨酸和谷氨酰胺增加 钙离子进入细胞内增加 钾离子大量溢出 电位的改变 主要的辅助检查 脑电图技术 (EEG) 计算机断层扫描技术 (CT) 磁共振扫描技术 (MRI) 正电子发射扫描技术 （PET) 2.继发于中枢神经系统疾病 1.继发于非中枢神经系统疾病 何时开始抗癫痫药治疗 癫痫的治疗 各种癫痫发作可选用的药物 发作类型 可选用的药物 全身强直-阵挛发作 丙戊酸 苯巴比妥 卡马西平 苯妥因 失神发作 丙戊酸 乙琥胺 肌阵挛\失张力发作 丙戊酸 氯硝基安定 强直发性发作 卡马西平 苯巴比妥 苯妥因 复杂部分性发作 卡马西平 丙戊酸 苯巴比妥 扑痫酮 限局性运动性发作 卡马西平 丙戊酸 苯巴比妥 扑痫酮 婴儿痉挛症 ACTH，泼尼松，氯硝基安定 癫痫与心脏手术关系 体外循环低灌注及脑供血不足：引起脑组织缺血和缺氧，导致钠泵衰竭，钠离子大量内流，出现过度除极化而引起癫痫发作。 体外循环稀释：术后持续低氧血症均可导致脑组织水肿，造成大脑皮质损伤，影响神经细胞正常生理性，引起癫痫性放电。 术前脑动脉硬化：脑血管病变后遗症或术中栓子脱落，引起脑栓塞，导致脑水肿，急性颅内压升高及电解质、酸碱平衡失调，而致放电。 术后癫痫的防治 密切观察神经系统变化：对癫痫大发作者，应立即采取平卧位，头偏向一侧，迅速用压舌板放于上、下臼齿间，防止舌肌咬伤，肢体抽搐要保护大关节以防骨折。 保持循环系统稳定：密切观察血压、中心静脉压，尿量变化。防止脑缺血和缺氧造成脑损害，积极防止低心排。 保持呼吸道通畅，纠正缺氧：发作时要注意防止气管插管的脱落，保持插管的位置和状态，充分给氧，加强胸部体疗，超声雾化，口服祛痰药物。 药物治疗：癫病发作时应立即给镇静剂，如安定、氯硝基安定，剂量不宜过大，防止呼吸抑制及低血压。对发作较强、持续时间长者，可静脉持续应用异丙酚微泵注射。 基础治疗：癫病发作者多有高热，应积极行物理降温或冬眠疗法，发作期间不要强行灌水、进食，防止呼吸道阻塞。 心理治疗：恐俱、焦虑是大部分患者对突如其来的癫痴发作产生的常见情绪反映，应耐心向患者及家属说明疾病的性质，解除其精神负担和恐惧心理，同时需家属的配合和帮助，尽量使病人情绪趋于稳定。 双束支和三束支阻滞（慢性）-- 适应证(98-02) I 类适应证 间歇 IIIo 房室阻滞(B) IIo II 型房室阻滞(B) 交替性