第9章生命体征评估与护理1.pptVIP

第九章生命体征的评估与护理 （Assessment and Care of Vital Signs） 第一节  体温的评估与护理 （一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化 所释放的能量 昼夜： 年龄：儿童？青壮年？老年？新生儿？ 性别：女男 运动 其他：饮食、情绪、药物、环境温度 发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。 原因： 感染性 非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等 过热（hyperthermia）：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。 原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等 2. 发热的程度 以口腔温度为例，发热可分为 ◎低热 37.5℃～37.9℃ ◎中等热 38.0℃～38.9℃ ◎高热 39.0℃～40.9℃ ◎超高热 41℃以上 3.发热过程及临床表现 4.常见热型（fever type） 各种体温曲线的形态称为热型 （1）观察病情 测量体温： 高热者：4h一次； 38.5℃（口温）以下时4次/d； 降至正常3d后，2次/d 伴随症状 发热的原因及影响因素 饮水饮食量，尿量等 5. 发热病人的护理 （2）降温处理 物理降温 局部和全身冷疗 药物降温 （3）补充营养和水分： 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 补充水分2500～3000ml/d 5. 发热病人的护理 （4）增进舒适、预防并发症 休息 口腔护理 皮肤护理 （5）加强心理护理 1、定义：体温低于正常范围。35℃以下。 2、原因： 散热过多： 产热减少： 体温调节中枢受损： 3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷 4、分类 轻度：32-35℃ 中度：30-32℃ 重度：30℃以下可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25℃ 5、护理措施 收集资料 ：一般情况，体温过低的原因 去除病因，给予保暖措施：环境温度24℃左右为宜；新生儿置温箱中 密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定 心理护理 （一）体温计的种类 玻璃汞柱体温计： 口表、肛表、腋表 2. 电子体温计 3. 可弃式体温计 （二）测量体温的方法 1.操作前的准备 评估患者并解释 患者的准备 体位、情绪 运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量 护士准备 用物准备 3、注意事项 检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。 口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。 腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。 直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。 3、注意事项 婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。 避免影响体温的各种因素。 不慎咬碎体温计，及时处理 立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。 （三）体温计的消毒及检查 1.消毒 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗 离心机甩下水银（35℃以下） 放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗 消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用 （三）体温计的消毒及检查 2.检查 检查目的：保证测量的准确性 方法： 水银柱甩至35℃以下； 在40℃以下的水中测试3min后取出检视； 误差在0.2℃以上不能使用。 第二节 脉搏的评估与护理 脉搏是怎样形成的？ 评估脉搏应该评估哪些方面？ 下列病人的脉搏有什么特点？ 高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、 心包积液、 心脏收缩 早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。 （五）异常脉搏的护理要点 休息与活动 加强观察 准备急救物品和急救仪器 心理护理 健康教育 （二）测量步骤 核对、解释→体位→以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉→计数→记录 （三）注意要点 诊脉前病人安静，体位舒适。 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。 为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。 第三节 血压的评估与护理 一、正常血压及生理变化 （一）影响血压的因素 未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压≥ 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒张压≥ 90mmHg （12 Kpa）为